一、何谓感染性心内膜炎(endocarditis)?
感染性心内膜炎是指细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症由细菌、真菌和其他微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，并在心瓣膜或心室壁内膜表面形成赘生物。在一般人群中，每10万人中就有3-10例患者受到感染性心内膜炎的影响，院内死亡率高达15%-30%，让人防不胜防，危害极大。
这种病是一种潜在的致命性疾病，自被发现至今，该病的宿主及病原体均发生了重要变化。随着当代健康风险因素的迅速增加，部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史甚至吸毒史，加上耐药细菌的增多以及免疫抑制剂的使用，感染性心内膜炎的流行病学特征也变得越来越复杂，临床抉择上也越来越棘手。

二、感染性心内膜炎有哪些危害？
1.这个病顾名思义，是细菌侵入了心脏内结构或心内膜引起感染。病人往往表现为长期发热，热型不规则、热程较长，体温反复，一般抗菌素无效,个别患者无发热。
2.美国神经研究员Merkler介绍，心内膜炎患者与无心内膜炎患者相比卒中风险升高80倍。感染的心脏瓣膜可能会导致心脏血流速度减慢，从而增加心律失常和缺血性卒中的风险。[Neurology.2015]。
3.新出现的心脏杂音（80%～85%的患者可闻及心脏杂音）、顽固性心力衰竭。
4．患者可能出现肾小球肾炎、急性肾小管阻塞、抗生素不良反应等导致肾衰竭。
5.皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，即Osler结节；内脏栓塞可致脾大、血尿、便血；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血；脑动脉栓塞则有头痛、偏瘫、昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。
6.可能有全身不适、疲倦、低热、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现。

三、感染性心内膜炎经典病例
近日收治一39岁男性，反复发热2月，在外院明确诊断为感染性心内膜炎，当地感染科给予大剂量、联合抗生素治疗6周。

治疗过程中，三次心脏彩超检查发现主动脉瓣赘生物均大于1cm，伴有主动脉瓣重度反流、心衰症状。进我科后积极行手术治疗，术中清除主动脉瓣赘生物和置换主动脉瓣，目前病情平稳。

四、感染性心内膜炎到底何时外科手术干预？
目前临床上还没有对早期手术最佳时机的明确定义，手术的时机选择颇有讲究。基于欧洲心脏病学会指南、美国心脏协会/美国心脏病学会指南和中国专家共识的内容，结合个人的临床经验，我将手术时机总结为以下7项，仅供参考。
1、体温无法控制或在抗菌素有效使用的过程中又复发；特别是有不可控感染证据（例如脓肿、瘘管、心传导阻滞或假性动脉瘤）患者应进行紧急手术；
2、真菌性感染性心内膜炎；
3、左心瓣膜（二尖瓣或主动脉瓣）赘生物大于10mm合并重度瓣膜关闭不全或反复心衰或出现过≥1次的栓塞事件需进行紧急手术；
4、左心瓣膜（二尖瓣或主动脉瓣）孤立性赘生物超过15mm；
5、右心瓣膜（三尖瓣或肺动脉瓣）孤立性赘生物超过20mm；
6、合并顽固性肺水肿或心源性休克的心衰患者应进行急诊手术；
7、规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗情况下7-14天后，仍存在赘生物扩大、持续性发热或血培养阳性者需进行紧急手术。

五、总结
感染性心内膜炎临床表现不典型，葡萄球菌、链球菌、真菌是最常见的病原体，这种危重症患者的决策制定具有挑战性，应由多专业、多学科团队共同制定，根据患者个体风险获益分析结果确定最佳手术时机，当获益超过风险时推荐进行早期手术。