本以为只是孕吐严重,没想到是极罕见的…
2020年11月11日 【健康号】 国敬芝

导语

宫内合并宫角妊娠,你见过多少?

患者,女,29岁,因“停经7+周,恶心呕吐20天,加重1周”来我院就诊。



现病史:患者平素月经规律,LMP:2020-08-30,10-01起感恶心呕吐,逐渐加重,5-7次/天,胃纳差,可进食少量固体食物。近1周恶心呕吐症状较前加重,10次/天,呕吐为胃内容物,不能进食,体重较之前明显减轻。



曾于外院查HCG13208.77mIU/ml,P40.42nmol/l,E2371.98pg/ml,B超提示:宫内早孕,孕如5+周。


既往史:既往无特殊。G3P2,2014年剖宫产一子,2017年剖宫产一女,均体健。主诉上两胎早孕期也是孕吐严重,住院治疗直至10周左右减轻。



就诊经过:



以为只是普通的孕吐反应严重



门诊医生开了普通的尿常规、电解质及阴道B超检查。毕竟现在也停经7+周,看看宫内胎儿发育情况。



可能是宫内外复合妊娠



尿检结果回来报尿酮体1+,电解质正常范围内,也符合妊娠剧吐的诊断。但是B超结果不看不知道,一看吓一跳。子宫前位,增大,宫腔右侧近宫角处见一妊娠囊回声,大小约26mm×44mm×18mm,形态欠规则,近宫角处肌层厚约1mm,囊内似见两个卵黄囊和一个胚芽,CRL:4.6mm,并见心管搏动。双侧附件区暂未见明显异常声像。早孕:宫内妊娠,胚胎存活(胚芽相当于妊娠6周左右),宫角妊娠待排。建议追踪复查。再仔细看了B超的图像,也是很奇怪,宫内确实可以看到孕囊和胚芽,子宫右侧也看到一个类似卵黄囊的回声团块。再详细询问病史,确实是自然受孕,没有腹痛及阴道流血。不管怎样,还是怀疑宫角妊娠可能,与病人沟通建议还是收入院观察。



病人一开始只以为是吐得厉害,住院也只是打吊瓶加强营养而已,没想到B超有问题。但也没想过现在就终止妊娠,要求继续等几天。好吧,那就告知继续期待过程中有宫角妊娠包块破裂、大出血、危及生命的可能,暂时让患者半流质,补液营养支持治疗,反复叮嘱患者注意有无右侧腹痛及阴道流血出现。



过多三天,再次复查阴道B超:子宫前位,增大,宫腔偏右侧及近宫角处见一妊娠囊回声,大小约50mm×65mm×19mm,形态欠规则,呈“哑铃状”,近宫角处可见胎盘雏形,距浆膜层最薄处厚约1.1mm,CDFI:其周边局部可探及较丰富血流信号;囊内可见卵黄囊并见一长约5mm胚芽样结构回声,未见明显心管搏动。右卵巢内见一大小约24mm×14mm的混合性回声,边界尚清,CDFI:其周边可探及环状血流信号。左附件区暂未见明显异常声像。宫内妊娠(胚芽相当于妊娠6周左右),未见明显心管搏动,宫角妊娠待排,注意胎盘植入,请结合临床,建议MRI进一步检查。右卵巢内混合性回声,性质待查,黄体?



隔天MRI平扫+增强提示:1、子宫后屈位,子宫体积稍增大,宫腔扩大,宫内膜增厚,右侧宫角-输卵管间质部内见一类哑铃型妊娠囊影,大小约93mm×46mm×90mm(左右×前后×上下),其内信号欠均匀,局部的子宫肌层及输卵管壁明显变薄,输卵管浆膜面局部毛糙,妊娠囊局部向宫腔内突出,见管状影相连,GD-DTPA增强后可见胚胎强化,胚芽附着于子宫角-输卵管间质部,绒毛膜与肌层分界不清、毛糙,伸入肌层内,见粗大迂曲的血管影,子宫浆膜面尚光整。子宫右侧宫角/输卵管间质部妊娠(大小约93mm×46mm×90mm),绒毛植入肌层,输卵管浆膜面毛糙。2、宫颈纳氏囊肿。3、盆腔少量积液。



一看到MRI结果,立马安排患者急诊行腹腔镜探查术,术中见:子宫增大如孕2+月,右侧宫角膨大突起,直径约5cm,表面见妊娠组织物即将穿透浆膜层,右卵巢及左附件未见异常,证实了宫内妊娠合并右侧宫角妊娠。因患者术前沟通要求切除双侧输卵管,遂行腹腔镜下右侧宫角楔形切除术+右侧输卵管切除+左侧输卵管结扎术+刮宫术。患者术后3天恢复可出院。




出院诊断:



1、宫内妊娠合并宫角妊娠

2、妊娠剧吐

3、疤痕子宫

4、绝育


什么是宫内妊娠合并宫角妊娠?


宫内妊娠,大家就很熟悉,我就不多说了。宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠,是子宫特殊部位妊娠,是“异位妊娠”的一种。为什么会发生宫内妊娠合并宫角妊娠?首先同一次受孕有两枚受精卵或一枚受精卵分裂成两枚种植在子宫,而其中一枚受精卵种植在除子宫体外的其余异常部位如宫角。而宫角妊娠的发生可能受到多因素影响,有流产史、盆腔手术史、剖宫产史、辅助生殖技术史、带器妊娠的女性都是高危人群。但大部分情况下,宫角妊娠发生的确切原因无明确证据支持。



宫角妊娠的妊娠结局有三种:



1、胚胎发育不良,自然流产;



2、孕囊向宫腔生长,妊娠或可延至晚期甚至自然分娩;



3、孕囊向宫腔外扩展生长,宫角膨胀外凸,肌层组织逐渐变薄,最终导致血运丰富的宫角部肌层破裂,发生致命的大出血,孕产妇病死率可以高达2%~2.5%。而本病例不幸就是第三种情况,还好早期发现,及时手术。    


如何早期发现?


异位妊娠的经典“三联征”是停经、腹痛、阴道流血。一旦发现有腹痛,特别是上述高危病人,应重点询问有无停经史和阴道流血,确定有无怀孕,应高度警惕是否有异位妊娠,尽早去医院就诊,尽早发现,尽早治疗,把即将引爆的炸弹铲掉。像本病例的患者仅有恶心呕吐的症状还是比较少见。但临床上也见过一些异位妊娠的病人早孕反应严重,可能也是妊娠期间孕激素水平升高导致的,但她们大多合并有腹痛或阴道流血症状。



现在回想,仍有点后怕。患者孕5+周外院查HCG及B超提示正常宫内妊娠。早孕期孕吐反应严重也是正常,再加之患者上2次怀孕也是如此,刚开始也是不重视。如若不是孕吐严重,我院就诊,慎重考虑后复查阴道B超提示异位妊娠可能,住院密切观察,恐不能及时手术处理。病人有可能因急性腹痛、异位妊娠包块破裂大出血、失血性休克急诊入院手术,后果真是不堪设想。因此,对于停经女性,详细询问病史,警惕有无“三联征”,及早、多次复查B超,才有可能尽早发现蛛丝马迹,提前铲除隐藏炸弹。

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