8.前列腺癌的治疗---手术治疗
2018年07月03日 【健康号】 徐涛

根治性前列腺切除术是第一种用于治疗前列腺癌的方法,也是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一,已开展一百年以上。通过手术治疗,可以达到根治;目前,对于低危局限性前列腺癌,仍首选根治性前列腺切除术。北京大学人民医院泌尿外科徐涛

从医学专业角度来讲,根治术的主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。以我国目前的经济水平,目前开展最广泛的还是腹腔镜前列腺根治术,腹腔镜手术也分经腹腔和经腹膜外两种入路,当然,这些都是专业学术问题,患者大可不必细究。我将再次通过一系列问答,对手术涉及到的相关问题向您答疑解惑。

1.什么样的病人适合做根治性前列腺切除术?

根治术当然是适用于可能治愈的前列腺癌。需要对肿瘤的临床分期,患者的预期寿命和总体健康状况进行综合考虑,然后决定是否进行手术。其实,对于什么年龄以下才能做手术还没有硬性的要求,但是,我需要向您说明,70岁以上,随着年龄增长,手术并发症和死亡率会相应增加。

①临床分期的角度:

1)T1-T2c期患者推荐行根治术;

2)T3a期:亦可行根治术,部分患者术后病理证实为pT2期(意味着最终病理结果比预期的要好),患者因为已施行根治术而得到了治愈,而对于术后病理证实为pT3期的患者则可根据情况,再进行术后辅助内分泌治疗或辅助放疗,也有较好的治疗效果。

3)T3b-T4:严格筛选后(如肿瘤未侵犯尿道括约肌或未与盆壁固定,肿瘤体积相对较小)可行根治术并辅以综合治疗。

4)N1期:目前有学者主张对淋巴结阳性患者行根治术,术后再给予辅助治疗,可使患者受益。

②预期寿命:预期寿命大于等于10年者可选择根治术。因为前列腺癌自然病程本来就很长,发展相比比较慢,如果本身病人就存活不了几年,贸然进行手术,不仅没法改善寿命,反而因为手术的打击而减少了寿命,得不偿失。

③健康状况:目前前列腺癌患者多为高龄男性,手术并发症的发生率与身体状况密切相关。只有身体状况良好,没有严重心肺疾病的患者才适合根治术。

④PSA或Gleason评分高危患者的处理(前列腺癌危险程度分级详见前列腺癌的分级与分期一节):对于PSA>20或Gleason评分>=8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件,需进行根治术,术后再给予其它的辅助治疗。

2.什么样的人不能做手术?

就是医学上常讲的手术禁忌,主要有这些:

①患有显著增加手术危险性的疾病,如严重的心血管疾病、肺功能不良等;

②患有严重出血倾向或血液凝固性疾病;(如血友病)

③骨转移或其他远处转移;

④预期寿命不足10年。

3.什么时间适合做手术?

一旦确诊前列腺癌并且符合上述前列腺癌根治术的适应症,就可以做手术。此前,有报道认为,接受经直肠穿刺活检诊断为前列腺癌的病人需等待6-8周再进行手术,可以降低手术难度;而接受经尿道前列腺切除术者需等待12周。而最新的研究证实,进行经直肠穿刺活检术的病人,等待2周即可手术,并不会影响手术难度。

另外,术前停服阿司匹林、华法林、波立维等药物至少1周。

4.手术前需要做哪些检查?

当您接到医院的通知,住院准备手术后,需要再进行一系列的检查:

①任何手术都需要的常规检查:血常规、血生化、凝血分析、粪便常规尿常规、感染四项、胸片、心电图

②前列腺癌相关检查:核磁(大部分患者在前列腺穿刺之前已做过,可不必再做)、骨扫描(排除骨转移,因为有骨转移的病人不能进行手术治疗);

③其它辅助检查:前列腺癌病人多为老龄男性,心肺功能相对欠佳,可酌情进行超声心动图和肺功能检查,另外,腹腔镜手术过程中,需要采用CO2气腹机来维持压力,造成患者血循环中CO2分压增高,可于术前进行血气分析,评估血中CO2分压情况。

5.手术前需要进行的准备?

①完成上述相关检查;

②手术大夫与患者或家属交待手术的必要性,可能的风险和并发症,术后的情况,并与患者或家属签署手术知情同意书;

③术前一天晚上对会阴部位进行备皮、禁食水,术前进行青霉素皮试,术前穿抗血栓弹力袜对高龄男性可起到预防静脉血栓的作用;

④若患者长期口服降压药、抗精神病药等其它药物,手术当天早上一口水服下药物(口服降糖药除外);

⑤最后,您只需要保持放松,其它的就交给我们手术大夫来完成。

6.手术只需要前列腺吗?

手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。(参加揭秘前列腺一节,有详细介绍前列腺的解剖位置)特别提一点,术前有勃起功能的低危局限性前列腺癌患者,可行保留神经的手术(即保留性功能的手术),其中T2a患者可选择保留单侧神经手术。保留神经的禁忌症:术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。但目前,换前列腺癌的患者多为高龄男性,对性功能均没有太高的要求。

7.什么样的病人需要清扫淋巴结?

目前多主张对中高危前列腺癌的病人进行扩大盆腔淋巴结切除术,包括髂外、髂内、闭孔淋巴结;一方面根据术后病理可以获得更为精确的病理分期,指导术后辅助治疗,另一方面可以去除微小的转移灶,有益于前列腺癌的治疗。但该手术并发症较多,对于低危局限性前列腺癌不建议进行喷漆淋巴结清扫。

8.手术是如何进行的?

    当您找到值得信赖的大夫后,其实没有太大必要关注手术的细节,因为这个问题太过专业,没有办法向您阐述清楚。在这里只做一下大概的介绍,让您对手术步骤有个简单的了解即可。(以腹腔镜腹膜外途径前列腺癌根治术为例来介绍)

    ①麻醉成功后,患者取头高脚低仰卧位,在患者腹部皮肤打4个小孔,分别放置相应的器械,暴露手术区域;

    ②分离膀胱前壁及两侧壁疏松组织,打开盆内筋膜;

    ③切断前列腺悬韧带,缝扎阴茎背深静脉复合体后将其切断;

    ④牵拉气囊尿管确认膀胱颈位置后将膀胱颈切断;

    ⑤游离双侧精囊、双侧输精管壶腹部;紧靠前列腺尖部剪断尿道,将前列腺、双侧精囊及输精管壶腹部完整切除;

    ⑥将尿道及膀胱缝合,重新插入尿管,再将切除的组织从切口拿出,放置盆腔引流管,缝合切口,手术就完毕了。 

    9.手术有哪些并发症?

    目前围手术期死亡率为0~2.1%,主要并发症有

    术中严重出血(因损伤血管)、直肠损伤(因直肠紧挨前列腺,若因为癌灶导致前列腺与前列腺粘连则导致直肠损伤风险增高)、术后阴茎勃起功能障碍(因控制勃起的神经血管束正好紧贴前列腺,切除时会有损伤)、尿失禁(控尿的三个结构:膀胱颈、前列腺、尿道括约肌;手术后只剩尿道括约肌,若术中结扎切断背深静脉复合体时故容易出现尿失禁)、膀胱尿道吻合口狭窄尿道狭窄深部静脉血栓(多见于高危病人,高龄、术后卧床时间长、合并某些内科疾病等)、淋巴囊肿(术中损伤淋巴管即会导致淋巴囊肿)、尿瘘(膀胱尿道吻合不好,尿液从吻合口漏入盆腔)、肺栓塞(静脉血栓脱落,进入肺血管,大块血栓堵塞肺血管有生命危险;发生于深部静脉血栓形成后)。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症(因为采用的是CO2气腹,手术时间长则会出现)、继发出血等并发症。

    10.术后恢复情况?

    术后患者回到病房,开始进行输液、消炎治疗。

    待患者排气后,可以慢慢开始进食半流食,减少输液量,逐渐过渡,最终恢复正常饮食。

    术后1-2天左右,根据患者自身恢复情况,可开始下地活动。

    盆腔引流管连续引流量小于10ml后,可拔出引流管,拔出后引流口可能出现少量渗液都属于正常现象(正如用吸管喝引流,从一个位置不可能将其吸净,所以拔管后一定会有少量渗液);一般拔除盆腔引流管次日即可出院。

    术后至少2周,拔除尿管(根据手术中尿道吻合情况,带尿管时间需酌情延长,具体时间听手术大夫的),注意拔除尿管后自行排尿情况。

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徐涛
主任医师/教授
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