复方短效避孕药的临床应用
2018年05月27日 【健康号】 伍天慧     阅读 9308

转载于妇产时间

复方短效口服避孕药(combinedoralcontraceptives,COC)是目前最经典的甾体类避孕药,是低剂量的雌激素和孕激素的复方制剂,本质上是一种连续联合方案的人工周期配方,其不断演进的药物设计理念也使药物副作用逐渐减少。除了高效避孕,更可用于许多妇科疾病的预防和治疗。
COC药物类别

自诞生至今,COC经历了四代的演化:
第一代COC以高剂量炔雌醇配伍炔诺酮或甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮而成;
第二代COC减少了炔雌醇剂量,采用了更高效的孕激素如左炔诺孕酮;
第三代COC则采用新型孕激素去氧孕烯、孕二烯酮和醋酸环丙孕酮等,更接近天然黄体酮,有更强的孕激素受体亲和力和抗雄激素样作用小;
第四代COC则采用更新的孕激素--屈螺酮,增加了对抗盐皮质激素受体作用,能控制水钠潴留。
COC的非避孕作用

1.调整月经周期
COC最常见的非避孕用途是调整月经周期和治疗月经过多。COC停药后2~5d会出现撤药性出血,对月经周期有良好的控制作用;同时由于孕激素可以使子宫内膜增生受到抑制,停药后「月经来潮」且经量减少,所以能减少月经期天数和出血量。调整月经周期以去氧孕烯炔雌醇、左炔诺孕酮炔雌醇三相片常用。
2.异常子宫出血(AUB)
COC对无结构性改变的AUB有不同程度的治疗作用,连续使用可减少月经量,周期性使用可使月经周期规律化,连续使用可长期抑制月经。
COC用于AUB治疗时,建议每次1~2片,每8~12小时重复一次,出血停止3天后逐渐减量至每天1片维持至本周期结束。对于出现中重度贫血的患者,可增加COC的服药天数以推迟月经,待贫血改善后停药撤退性月经。为调节月经周期,一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用COC3个周期,病情反复者可酌情延长至6个周期。
需要注意的是,外源性激素类避孕制剂也是医源性AUB的主要原因,需评估其使用方法、有无与其他药物相互作用导致药物吸收不良、确认出血来源。常见于药物治疗的最初3个月,此时可继续使用观察,若3个月后出血持续,可换用雌激素剂量更高的COC。
3.经期综合征(PMS)
经期综合征是指月经前周期性发生,包括躯体、情感及行为的多样化的一组症候群。症状较轻者可采用改变生活方式、饮食调节、补充维生素和钙剂、认知行为治疗等方法干预。
上述干预措施效果不佳时可采用药物治疗,COC和抗抑郁药物是治疗首选。具有抗盐皮质激素和抗雄激素作用的COC可治疗PMS,屈螺酮3mg 炔雌醇20μgCOC的24d活性药片 4d空白药片的(24/4方案)能较好地改善症状。
4.女性痤疮
雄激素水平增高,或雄激素受体敏感性增加均可导致皮脂分泌过量,是痤疮发生的重要原因。
所有COC中的孕激素都有抗雄激素活性作用,也能抑制排卵而减少LH促卵巢雄激素的作用。特别是含有孕激素醋酸环丙孕酮和屈螺酮的COC具有较强抗雄激素作用,适用于痤疮治疗。
炔雌醇环丙孕酮每片含醋酸环丙孕酮2mg 炔雌醇35g,在月经周期的第1天开始每天服用1片,连用21d。停药7d,再次月经后重复用药21d。口服避孕药的起效时间需要2~3个月,通常疗程>6个月,一般要求皮损完全控制后再巩固1~2个月再停药。
5.女性多毛症
常见于多囊卵巢综合征。含有第三代孕激素(去氧孕烯、孕二烯酮、诺孕酯)的COC和含有抗雄激素作用的COC是一线用药。
不同类型COC治疗多毛症的效果有所不同:含有去氧孕烯、孕二烯酮的COC,其孕激素成分具有低雄激素活性,能够用于治疗多毛症;含有抗雄激素活性的孕激素(如醋酸环丙孕酮、屈螺酮)的COC治疗多毛症效果肯定。
另外,因为终毛的更新比较慢,通常至少需要6个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效。易栓人群可考虑使用含第二代孕激素(左炔诺孕酮,复方COC雌激素含量低)的COC。
6.子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的特点包括慢性病程、疼痛和不孕等。COC是内异症的一线治疗用药,可周期性(21/7方案)或者连续用药(控制效果更佳),用于控制疼痛症状,减少复发。但是不用于内异症合并不孕的患者。
一般可按周期方式服药,21日/7日方案;若出现撤退性出血和COC相关疼痛,可改为连续服药,疗程一般6~12月。内异症手术后疼痛,可周期使用COC,若效果不佳改为连续使用控制痛经复发。
7.慢性盆腔痛(CPP)
COC是治疗CPP的首选经济实惠药物,能显著改善痛经,对于有避孕要求的患者可作为一线治疗。若出现撤退性出血和COC使用疼痛的可改为连续性服用,疗程6~12月。
8.子宫肌瘤
COC不影响子宫肌瘤生长,不能缩小肌瘤体积,但是可以减少月经量并规律月经周期,从而改善临床症状。
9.盆腔炎性疾病(PID)
COC可以降低子宫内膜炎的发生率,其中的孕激素使得宫颈黏液黏度增加并增厚,抑制细菌上行感染途径,同时减少月经量,减少血逆流到输卵管的可能性。
10.子宫内膜息肉
育龄妇女保守治疗时可选用COC治疗3~6月;息肉手术后也配合COC治疗3~6月以减少息肉复发。
COC的严重不良反应和使用禁忌

1.严重不良反应
雌激素影响凝血因子合成而导致的血栓栓塞性疾病是COC最值得关注的不良反应。所以其研发演变中,大幅度降低了雌激素含量。目前一般认为,雌激素每日剂量在50μg以下是安全的,目前常见产品的含量在30-35μg之间。
之后的研究发现,孕酮也可能增加静脉血栓风险;各代COC的绝对血栓风险比较,第二代长期使用COC的女性,一般建议每年做一次包括血压妇科检查的体检。
2.COC使用禁忌
禁止对有禁忌证的妇女使用COC,并注意高危因素,结合个体情况处理,可将COC潜在不良反应降低到最低。
(1)绝对禁忌:
血栓性静脉炎或血栓栓塞性疾病,深部静脉炎或静脉血栓栓塞史;
脑血管或心血管疾病,高血压(血压>140/100mmHg),严重偏头痛伴局灶性神经症状;
确诊或可疑乳腺癌,确诊或可疑雌激素依赖性肿瘤,原因不明的阴道异常出血;
糖尿病伴肾脏或视网膜病变及其他心血管病,肾病、肾功能损伤;
肝硬化,肝功能损伤,病毒性肝炎活动期,良、恶性肝部肿瘤;
妊娠,产后6周内母乳喂养;
吸烟每日>20支,特别是年龄>35岁的妇女。
(2)相对禁忌:
高血压,血压(130-140)/(90-100)mmHg;
糖尿病但无血管性疾病、高血脂症;
良性乳腺疾病、宫颈上皮肉瘤;
胆道疾病、胆汁淤积症史及妊娠期胆汁淤积史;
严重偏头痛,但无局灶性神经症状;
服用利福平巴比妥类抗癫痫药物,长期服用抗生素或影响肝酶代谢的药物;
年龄≥40岁、吸烟但年龄<35岁;
各类疾病急性阶段;哮喘、抑郁症

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伍天慧
主治医师
汉中3201医院
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