治疗恶性心律失常的5A
2018年10月09日 【健康号】 余俊

1.腺苷
腺苷可通过与窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的有效不应期、减慢房室传导以及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化,从而发挥抗心律失常作用。腺苷对大部分室上性心动过速患者有效,能终止90%以上的室上性心动过速发作;对心房扑动、心房颤动无效,但能减慢房室传导,减慢心室率。使用方法为首剂6mg(1~2s内快速静注),3min后若室上性心动过速未终止,再次快速静注12mg。不良反应为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等,但持续时间仅为30~60s。

2.肾上腺素
心脏骤停患者在进行心肺复苏给予通气、给氧及电除颤治疗失败后,应尽早开通静脉通道,给予静脉内药物支持治疗。目前心脏骤停时的抢救用药仍首选肾上腺素。临床上常规给药方法是静脉推注1mg,每3~5min重复1次,可逐渐增加剂量至5mg。多项研究认为大剂量肾上腺素(5mg)给药优于常规剂量(1mg)的重复给药,大剂量肾上腺素可升压及增加冠状动脉血流。

3.阿吗灵
宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定或出现肺水肿,则应迅速采用同步直流电复律;若复律后,血流动力学恢复正常并保持稳定,应仔细评估复律前患者心电图,观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。

若为室性心动过速持续时间>30s,且为血流动力学稳定的单形性室性心动过速,则首选胺酮(150~300mg静注,1050mg/d静滴维持)或普鲁卡因胺(10mg/kg)静注或阿吗灵(50~100mg静注)。宽QRS心动过速性质不明确者,不宜选用维拉帕米,可用对室上性心动过速、室性心动过速均有效的阿吗灵。

但近年来的研究[3]发现阿吗灵可能导致严重低血压,在有器质性心脏病患者中可能恶化心律失常,导致心室颤动甚至心脏骤停的发生,因此临床应用甚少。

4.胺碘酮
胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药,药物性致心律失常发生率远低于其它Ⅲ类抗心律失常药,其机制可能为胺碘酮可作用于多种钾离子通道、钾离子电流。是目前可用于治疗室上性心动过速、室性心动过速的最有效的抗心律失常药,尤其适用于致命性室性心动过速患者。

单形性、持续性(>30s)室性心动过速,若患者血流动力学稳定可选用胺碘酮(150~300mg/5min静注,1050mg/d静滴维持)。胺碘酮可作为多形性室性心动过速患者的抢救用药。多形性室性心动过速的治疗需注意观察有无潜在器质性疾病以及明确心律失常发生的机制。

5.阿托品
阿托品能恢复窦房结功能,加快房室结传导,改善因副交感神经兴奋引起的缓慢型心律失常,可用于由迷走反射所致的窦性心动过缓、房室结阻滞以及心脏骤停。对于心肌缺血所致的缓慢型心律失常应禁用阿托品,其机制为阿托品可增加房室结组织的需氧量、加重缺血,使缓慢型心律失常恶化。

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余俊
副主任医师/副教授
内科
高血压,冠心病,心脑血管意外,心衰,糖尿病,中毒,儿科急危重症治疗
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