原创 难以诊断的椎间盘源性腰痛的临床诊疗思路总结
2019年05月28日 【健康号】 祝建光

盘源性腰痛 内镜 微创 椎间孔镜 椎板间镜 诊疗思路

上图是目前学术界一致公认的椎间盘源性腰痛的病理改变特点。白色箭头所指的红色病灶,是椎间盘的纤维环破裂后形成的,正是这样的炎症灶的存在,导致盘源性的独特的腰痛,对这种病理表现的解读是;  虚线内红色的组织是从椎间盘内突出的髓核组织,如果它突出再狠一点,那么它就直接进入椎管内,压迫硬膜囊神经组织(所谓的椎间盘突出症),但是大部分盘源痛病例来说,髓核在进入椎管的过程中,被卡在破裂的纤维环破口内,不能出也不能进,嵌顿在这个破口内。假以时日,该组织就会炎症化,就是大家看到的变红色,其实正常髓核组织内是没有血管结构的,我们在术中看到的突出的髓核是白白的,没有一丝血供的。炎症化的病理实质就是有血管组织长入,由此带入炎症介质,而炎症介质里面存在好多刺激性的化学物质,对正常神经结构产生持续性的化学刺激产生疼痛,就好比日常生活中我们的皮肤的小伤口碰到一点盐就疼一样;当然如果突出被嵌顿的髓核大一些,它本身也会像一块石头一样产生直接的物理压迫作用而产生神经疼痛,那么会和腰突症一样形成下肢神经痛,当然就是典型的盘源性腰痛,单纯的化学炎症介质有时也会刺激到神经根而产生下肢类似于腰突症的症状,这种情况相对少些。(上图是人体真实标本的切片,这个图样,在典型患者中我们在内镜手术下一样能清除地看到和确认到)

全国各地好多腰痛患者和我联系,就椎间盘源性腰痛的治疗或者疑似盘源痛的诊断不断沟通,深觉有必要再次就该病尽可能地多聊一点。本文章主要阐述对于一些难以诊断的盘源性腰痛的临床诊疗思路。至于这个病的一些特殊的点,表现,大家比较关心的地方,我会在其他的单独的科普里单独阐述。

1单独容易确诊的盘源痛并不多(典型的)。有腰扭伤病史,表现为久坐后腰部不适,加重可扩展至屁股,行走躺着等均无大碍。核磁可以看到典型的黑间盘,纤维环破口,(纤维环后方可以看到有一明显的高亮区域,就好比一张黑纸里边有个亮点,有大有小,术语叫做HIZ)或者合并有中央型椎间盘突出。经过椎间盘造影,可以确认造影剂从破口漏出,并且同时引发和患者平时差不多的不适感。这样的情况,大部分脊柱外科医生均可以轻松地诊断。

2 是椎间盘突出症还是盘源性腰痛? 好多朋友看到放射科诊断报告写着椎间盘有突出(或大或小),就是没有写所谓的盘源性腰痛,就纳闷,明明是突出或膨出,为什么临床医生还说是盘源性腰痛?其实,这个问题说来话长,简单一句话,椎间盘突出或者膨出是盘源性腰痛的一个原因,而后者往往是放射科影像检查无法直接诊断的。盘源性腰痛的诊断,需要临床医生结合实际情况得出的一个综合的诊断结果。上述两者关系,我会在专门的科普里作进一步的阐述。

3 盘源性腰痛也是一个逐渐成形的疾病,临床医生应该本着事物运动变化的角度去理解和诊断。比方说,HIZ,纤维环的破口(核磁共振上高亮区域),有了这个特点增加医生的诊断筹码;但是没有这个表现,不见得就得排除盘源性腰痛的诊断。而这个高亮区域和患者的疼痛症状以及其他的一些表现一样,都是出在一个动态的变化过程中,有时候过2个月,本来没有HIZ的现在就有了,那么在没有这个表现时,我们就要想到,该患者可能在若干时候后就表现典型了。那么我们就不要轻易地排除这个盘源性腰痛的诊断。

4 椎间盘造影是诊断盘源性腰痛的金标准,那么为什么我做了造影,结果还是模棱两可?椎间盘造影是诊断盘源性腰痛的金标准,没错。但是这是一个操作性的诊断,不同的医生完全可能得到不同的结果,所以相对主观解读的偏差比较多。如果是开放手术为主的医生,一般不会操作椎间盘造影,那么他们也就无法最后明确地去诊断该病了。但是,就是对熟练的微创脊柱外科专家来说,他们对同一个患者作造影,也可能最后得到不同的结果(我诊治过几位这样的患者,他们转辗各大医院不同专家手里,造影结果各异)。所以真正要确认诊断,还是要同一个医生作整个的诊断过程。其中具体涉及细节很多,作为患者不必进一步深究。

5  大量的疑似盘源痛的患者得不到诊治的常见原因:

a 片子上表现不严重,症状较重,得不到医生的重视。

b 求诊医生不对。习惯于开放手术思维的医生往往认为患者没有到达开刀融合手术(打钉子)的条件,所以告知患者作理疗针灸等了事。你到西餐馆就不要点蚂蚁上树,西餐厨师只能提供牛排,虽然这个是大菜也是好菜。

c 病情的确复杂,需要医生严谨耐心地判断和思考,而我们好多医生临床工作实在太忙,不免心有余而力不足。

6 我近年来接触盘源痛患者较多,很多难以诊断和难以进一步治疗的原因大致如下:

a 医生应尽可能初步去确诊患者的腰痛,如果暂时不能确诊,应涉法进一步去明确有多少盘源性痛的因素在其中。比方说患者腰痛腿痛明显,影像见中央型椎间盘突出,此时诊断轻松明确为:腰椎间盘突出症。其实在我看来,这样的患者的治疗中,应重视中央型突出导致对后纵韧带以及硬膜囊的刺激或者炎症粘连导致的腰痛。(这种即是腰突症又是盘源痛的患者临床不少见,这种患者往往在下肢神经痛同时有明显的高于一般腰突症的腰痛症状,如果单纯以腰突症治疗,往往疗效不佳)反过来说,好多患者的腰痛怎么看都不典型,又没有明显的下肢神经痛,但是片子影像上倒是有相对明显的椎间盘的异常表现,此时临床医生首先应该不能单纯粗暴地判定“没啥大问题”,而随意打发患者。那么如果能在初步的诊疗中判定其中盘源痛的因素的所占比,就会为患者开启一个新的治疗思路。

b 具体的临床思路:1对于影像不典型的患者,一定要排除其他可能引起的腰部不适。比如女性经期相关痛,盆腔问题导致,腰背部筋膜炎,腰椎有结构发育发面异常如峡部裂,以及腰椎生理弧度发育异常等(腰椎生理弧度有先天的特异性,在一定的年龄节段患者的影像检查没有什么特殊,只有可见的弧度异常,而正是这样异常埋伏者潜伏的腰痛,等到影像大家都可以看到时再确诊就有些晚了)。2排除关节突源性的腰痛,这个往往需要CT来确认。3 以往做过开放手术或者因其他原因做过介入治疗的患者,出现新的腰痛问题,需要考虑医源性的问题导致的盘源性腰痛,常见是硬膜囊粘连,神经外膜的纤维化缺血改变等都可以产生疼痛,而习惯于开放手术的医生往往因为影像上不能显示这些病理改变,而无法鼓励自己思考这些本来存在的盘源性腰痛的因素。4  给予常规的药物治疗后观看反应,不要小看药物治疗的作用和诊断性作用。  5  行椎间盘造影。尽管已经做过,且被告知阴性。其原因已经上述。6  硬膜外阻滞结合神经根阻滞,治疗且观疗效,也叫诊断性治疗。不是仅仅椎间盘造影才有诊断作用,硬膜外和神经根的阻滞至少有排除性的诊断作用,且没有副作用。这个治疗往往可以针对第三点的情况,有诊断和治疗价值。7  如果考虑内镜手术治疗,一定要谨慎。待有较充分的把握后再考虑不迟。有其对于年轻患者来说,内镜手术怎么微创终究是有创的,年轻人的组织结构在漫长的人生中有太多的可变性,除非如上述而言已经很可靠确认,否则就不要急。但是对于中老年来说,人体椎间盘和人生一样,可变性变小很多,所以微创手术的有创也变得更加微小。对于医生来说可以指征稍微放大一些。

也就说,对于盘源性腰痛来说,治疗手段,好多时候是一种诊断性治疗,投石问路。即使对于那些终极的患者(确实可以打钉子融合)来说,我的理念也是先行前期的治疗后再看。只要这种治疗的创伤是可以接受的或者可以承受的就好。

7  如果医生自信自己的微创内镜技术可靠,那么对于难于诊断的患者在经过上述各种综合考虑后,可以适当激进地考虑采用内镜技术。盘源性腰痛的病理性因素,就像文章开始的图片,那是经典的病理表现(影像上如核磁上难以确切地对认,需要医生根据经验来判断),大部分的病理改变需要医生在手术时镜下熟练地寻找,并且这个过程不能额外地增加患者的创伤。也就是说,如果你的手术技术不够娴熟,那么或许你的操作过程带给患者的损伤要大于患者本身的病理改变的程度。那么就是得不偿失了。这也就是为什么好多盘源痛患者术后疗效不佳的原因之一。所以我们业内的看法是,初期开展内镜微创技术的医生最好不要去处理盘源性腰痛。你没有信心用狙击枪解决敌人的首脑而一举解决战斗,还不如扔几颗手榴弹,毕竟后者虽然动静大些,毕竟还有胜算。

8 盘源性腰痛是做椎间孔镜好还是椎间盘镜好?毋庸置疑,椎间孔镜好。简单说,椎间孔镜时通过椎间孔这个天然通路可以直接到达椎间盘和破裂口;而椎板间镜是需要绕过神经结构,翻过大山去处理椎间盘,那么对人体正常结构的骚扰就大些,不是不可以(如果医生只对椎板间熟悉的话);另外椎间孔通道由于不需要搬动神经直接处理病灶,所以他的朮野和处理区域就大很多,而椎板间镜想要如此随意,就需要更为娴熟的技术,而客观受限的条件较多。这个我也会有专门文章阐述。

8 融合手术虽然具有不可挽回的创伤代价,但是它有存在的价值。当患者的椎间盘病理改变已经到达一定程度,通过非融合的微创手段不能一劳永逸时,就宁可接受融合手术。(虽然也有后续的并发症)但是,两害相权取其轻,如此而已。

虽然我一再阐述微创内镜的优势,但是到目前为止世界上还没有一个十全十美的技术,正如世上没有完美的人一样。所以无论是患者还是医生,我们都要坦诚地相互面对。这个社会,医患矛盾本来就不少了。大家都坦诚相对,复杂的事情就会简单些更好。

9 另外,好多网络患者和我沟通,由于无法面对面问诊,沟通方式有限,又鉴于此病本来就复杂,好多时候作为医生,我也是只能无奈,希望大家能够理解。望闻问切,虽然是中医的手段,其实西医也适用。尽可能能够面诊,获得的信息就会多的很多。

总之,对于椎间盘源性腰痛来说,诊断较为困难,需要详细可靠的面诊资料,同时一定要遵循阶梯治疗的理念,就是说不要一棍子打死了,治疗一步走一步,只有这样才是对患者的一个负责的态度。


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