中国医学科学院肿瘤医院内镜科，北京　100021中国医学科学院肿瘤医院内镜科倪晓光

1 咽喉部恶性肿瘤早期诊断困难原因分析

咽喉部恶性肿瘤早期诊断困难，患者就诊时病变常侵犯临近组织结构，不仅预后不良，而且手术后常导致吞咽及发声功能丧失，严重影响患者的生活质量。影像学检查如CT和MRI在判断病变范围和颈部淋巴结转移上发挥主要作用，而对于刚发生在黏膜表层的早期癌变事件则很难奏效，必须依赖内镜检查。内窥镜能够直接观察到黏膜表面的形态学变化，并可以获得组织学证据，因而是发现和诊断早期咽喉部恶性肿瘤的关键手段。

发生在咽喉部的恶性肿瘤以鳞癌为主，鳞癌的演变过程通常是按照低级别上皮内瘤变→高级别上皮内瘤变→癌的顺序逐渐进展的，这种逐级进展的癌变过程为我们早期发现、早期诊断及早期治疗鳞状上皮癌提供了时间上的保证。但是在临床中咽喉部鳞癌的早期发现却非常困难，究其原因考虑有如下几方面[1, 2]：①除发生在声带上的肿瘤早期出现声嘶等症状外，咽喉部其它部位的病变早期常无明显症状或症状不典型，不为人们所重视；②发生在咽喉部黏膜的浅表病变影像学检查难以发现，而咽喉部又不作为消化内镜重点检查的部位，内镜通过咽部时为了减少患者恶心等不适症状，速度常较快，不能仔细的进行观查，当病变表浅或较小时，常规内镜很难发现；③目前发生在食管的早期鳞癌或癌前病变可以使用碘染色（Lugol液）的方法早期发现，但是这种方法在咽喉部的应用却受到一定的限制，因为碘有明显的刺激性味道，咽喉部喷洒时患者反应大，很难配合，另外碘误入呼吸道后能够对气道黏膜造成损伤，因此不适合在咽喉部检查时与内镜配合使用。这种主观上缺乏重视和客观上缺乏技术突破是导致咽喉部恶性肿瘤早期诊断困难的主要原因。

2 窄带成像（narrow band imaging，NBI）内镜在咽喉部恶性肿瘤诊断中的应用

NBI内镜又称之为“电子染色内镜”，通过将普通白光内镜中红/绿/蓝三种波长光中波长最长的红光去掉，只释放出中心波长为415nm（蓝光）和540nm（绿光）两种波长的光。这种光学上的调整能够使照射光穿透的深度限定在组织的表层，突出对黏膜表层细微构造的观察，尤其是能够清晰显示出黏膜表层的微细血管结构和形态[3]。在NBI模式下，正常口咽和下咽部黏膜表面的毛细血管能够清晰的显示（图1B）。黏膜下层的毛细血管呈现出深绿色，粘膜下层血管发出的树枝状血管表现为棕褐色。树枝状血管之间相互交通，走行与上皮层平行，进一步分出更细小的斜向走行的斜行血管，斜行血管几乎垂直于上皮层向上发出毛细血管的终末分支，称为上皮内乳头样毛细血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL），IPCL位于上皮基底膜的下方。正常情况下，黏膜表面的IPCL在普通内镜下几乎不可见（图1A）。当黏膜表层发生病变时，IPCL形态就会发生异常的改变（扩张、延长或扭曲等）[4]，NBI模式下能够将异常的IPCL形态显示的非常清晰（图1C），不仅可以清晰显示黏膜表面的微小病变，而且使鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变的精确度明显提高，使内镜的病变检出率和内镜诊断的准确率明显提高，目前已经成为内镜常规检查中辅助发现早期癌变事件的一种有用工具[5]。图1白光模式和NBI模式下正常下咽部粘膜和下咽鳞状细胞癌时的表现。A 白光下观察正常下咽部黏膜表面血管形态；B NBI模式下观察正常下咽部黏膜表面血管形态；C 下咽鳞状细胞癌时NBI模式下的黏膜表面血管形态，可见IPCL扩张形成明显的斑点状

2.1 喉癌NBI内镜特点及在诊断中的应用

喉部病变从正常→不典型增生→癌的过程中，黏膜表面的IPCL形态发生动态变化[6]（图2），一般息肉样病变，黏膜表面IPCL形态几乎不可见，但斜行血管和树枝状血管走行清晰（I型）。当黏膜发生炎症时，斜行血管和树枝状血管管径粗大，充血明显（II型）。黏膜出现角化时，斜行血管和树枝状血管被遮盖，看不清（III型）。黏膜出现轻-中度不典型增生时，IPCL出现但较小，排列密度较稀疏，斜行血管和树枝状血管走行不可见（IV型）。当黏膜出现重度不典型增生及原位癌时，IPCL形态表现出形状不规则的实心或空心较粗大的棕色斑点（Va型），能够将病灶的边界显示的非常清楚。随着病变的进展，IPCL形态可以发生多种变化，可以表现为扭曲的条索、蚯蚓或蛇形（Vb型）以及IPCL结构消失，出现新的肿瘤血管，肿瘤表面可见形状各异（点状、扭曲的线条状等）、杂乱无规则、疏密不匀的异常血管（Vc型）。我们研究发现NBI内镜对喉部病变的正确诊断率为90.6%，明显高于普通白光内镜的正确诊断率（75.2%）。NBI内镜对喉癌诊断的敏感性和特异性分别为93.2%和90.8%，在敏感性上明显高于普通白光内镜（68.5%）[7]。NBI内镜能够明显提高对癌前病变的检出能力，并且有助于术后的随访，当术后或放疗后喉部表面黏膜再次出现清晰的斑点（Va型）及蚯蚓或蛇形（Vb型）时，常提示病变局部复发（图3）。

2.2 口咽癌和下咽癌NBI内镜特点及在诊断中的应用

口咽和下咽部的重度不典型增生与原位癌黏膜表面的IPCL形态在NBI内镜下表现相似，主要表现为病灶区出现排列紧密的棕色斑点，并且病变的边界能够较白光显示的更加清晰。发展到浸润癌时，斑点更明显，有时可见病灶区毛细血管由斑点状转变为扭曲的条索样（如蛇形、蚯蚓或蝌蚪形）表现（图4）。而轻度和中度不典型增生，病灶区虽可见斑点，但相对明显缩小，排列较稀疏、规则，边界不清楚。炎症时黏膜表层基本看不到明显的斑点，呈绒毛样表现。我们研究发现口咽和下咽早期鳞状细胞癌表面在NBI内镜下可见边界清晰的棕色斑点，通过识别这种黏膜表面微细血管的形态变化能够提高对早期下咽癌的检出率[8]（图5）。NBI内镜对咽部癌前病变及早癌检出的敏感性为79%，而普通白光内镜的敏感性为21%。普通白光内镜对浅表型病变的漏诊率为18.4%，其中对高级别上皮内瘤变的漏诊率达到26.3%，NBI内镜能够明显提高对咽部浅表病变检出能力，在浅表型病灶中，NBI内镜在血管形态及病变边界的显示上都明显优于普通白光内镜，能够明显提高对重度不典型增生和原位癌的检出率。

2.3 鼻咽癌NBI内镜特点及在诊断中的应用

鼻咽癌在组织学上以非角化型鼻咽癌为主，NBI内镜下鼻咽癌的表现与其它咽部和喉部的鳞癌不同，病变表面常不出现棕色斑点。分析其中的原因可能是鼻咽部表面主要被覆呼吸型假复层纤毛柱状上皮，黏膜反折形成隐窝，其下为间质，间质内富含淋巴组织，黏膜表面或隐窝上皮常被小淋巴细胞所浸润，这些淋巴细胞浸润和中断使上皮成为网状结构，这种组织学的表现与下咽和喉部的复层鳞状上皮明显不同。典型的鼻咽癌NBI内镜下表现出病变表面可见细树枝状或扭曲线条状的新生血管，血管线条清晰，呈棕褐色，这种形态的新生血管似由斜行血管直接扩张从而代替IPCL形成。我们研究发现约70%以上的鼻咽癌出现这种典型表现，格外引起我们注意的是85%以上的鼻咽部的浅表癌灶都出现这种典型表现，提示通过使用NBI内镜有助于发现鼻咽部的早期癌（图6）。

3 展望

NBI是近年来发展起来的一种新的内镜下成像技术，在头颈部肿瘤中的应用逐渐得到重视，NBI内镜通过着眼于黏膜表面及黏膜表面微血管形态的观察，有助于发现一些在普通内镜下难以发现的病灶，为咽喉部恶性肿瘤的早期发现提供了一种全新的途径[9]。随着认识的逐步深入，将咽喉部各种不同程度病变NBI内镜下图像特点进行总结，将有可能像在消化道领域中的应用一样[10, 11]，不仅用于判断病变的性质，进一步可以通过NBI内镜判断病变的浸润深度，从而为开展咽喉部早期癌的内镜下微创治疗提供有益的帮助。

参考文献

1.倪晓光, 王贵齐. 窄带成像内镜在下咽癌诊断中的应用. 中华消化内镜杂志, 2010, 27: 166-168.

2.Nonaka S. Endoscopic diagnosis of pharyngeal carcinoma by NBI. Endoscopy, 2008, 40: 347-351.

3.Larghi A, Lecca PG, Costamagna G. High-resolution narrow band imaging endoscopy. Gut, 2008, 57:976-986.

4.Kumagai Y, Toi M, Inoue H. Dynamism of tumour vasculature in the early phase of cancer progression: outcomes from oesophageal cancer research. Lancet Oncol, 2002, 3: 604-610.

5.Muto M, Horimatsu T, Ezoe Y, et al. Narrow-band imaging of the gastrointestinal tract. J Gastroenterol, 2009, 44:13-25.

6.Ni XG, He S, Xu ZG, et al. Endoscopic diagnosis of laryngeal cancer and precancerous lesions by narrow band imaging. J Laryngol Otol, 2011, 125: 288-296.

7.倪晓光, 贺舜, 徐震纲, 等. 窄带成像内镜在喉癌诊断中的应用. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 45: 143-147.

8.倪晓光, 贺舜, 高黎, 等. 窄带成像内镜在喉咽癌早期诊断中的应用. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2009, 16: 550-554.

9.Piazza C, Dessouky O, Peretti G, et al. Narrow-band imaging: a new tool for evaluation of head and neck squamous cell carcinomas. Review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2008, 28:49-54.

10.Curvers WL, van den Broek FJ, Reitsma JB, et al. Systematic review of narrow-band imaging for the detection and differentiation of abnormalities in the esophagus and stomach (with video). Gastrointest Endosc, 2009, 69: 307-317.

11.Oba S, Tanaka S, Sano Y, et al. Current status of narrow-band imaging magnifying colonoscopy for colorectal neoplasia in Japan. Digestion, 2011, 83: 167-172.

作者简介：

倪晓光

中国医学科学院肿瘤医院内镜科，北京　100021

辽宁人，副主任医师，副教授，主要从事鼻咽喉部内镜诊断及微创治疗工作。

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