原创 重视低灌注视网膜病变引起的新生血管性青光眼
2019年08月13日 【健康号】 魏世辉

魏世辉 周必业
[摘要]新生血管性青光眼是低灌注视网膜病变少见而严重的并发症。其眼底表现及青光眼症状具有特征性。颈内动脉狭窄/闭塞是低灌注视网膜病变的最常见原因。新生血管性青光眼是由于房角新生纤维血管组织阻塞小梁网所致。颈动脉彩色超声多普勒是首选的检查方法,颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术是有效的治疗方法。早发现,早治疗颈动脉狭窄对预防新生血管性青光眼有着重要的临床意义。中国人民解放军总医院(301医院)眼科魏世辉
关键词  颈动脉狭窄 低灌注视网膜病变 新生血管性青光眼
   Devote much attention to neovascular glaucoma caused by hypoperfusion retinopathy
  Wei Shi-hui, Zhou Bi-ye. Department of Ophthalmology, General Hospital of PLA, Beijing,100853, China
[ABSTACT] Neovascular glaucoma is a rare and severe complication of hypoperfusion retinopathy. The appearance in fundus and FFA of hypoperfusion retinopathy complicating neovascular glaucoma shows a characteristic clinical feature. Neovascular glaucoma (NVG) occurs when new fibrovascular tissues proliferate onto the chamber angle and obstruct the trabecular meshwork.
    The stenosis/occlusion of internal carotid artery is the most common reason of hypoperfusion retinopathy in elder person. Early recognition and treatment of patients with carotid occlusive disease may prevent more serious complications.
    Key word  Carotid artery stenosis  hypoperfusion retinopathy  Neovascular glaucoma 
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    颈动脉狭窄是近年来人们逐渐发现的常见周围血管疾病,是缺血性脑病、缺血性眼病的重要原因之一。由颈动脉狭窄导致的眼部缺血性疾病及其治疗已有初步报告[1,2]。颈动脉狭窄可以导致多种眼缺血性疾病。急性期常表现为一过性黑朦、视网膜中央动脉和分支动脉阻塞。慢性期常表现为低灌注视网膜病变、眼缺血综合症、新生血管性青光眼。
    对于低灌注视网膜病变,目前国内眼科界对其的认识逐步加深。眼痛和视力下降是特征性的临床表现[3]。视力一般在0.5~光感。可有轻度的角膜水肿,并可发生葡萄膜炎,在虹膜红变的时候,受累眼的眼压经常升高,进而引发新生血管性青光眼。
1、颈动脉狭窄与低灌注视网膜病变
    随着人口老龄化以及动脉硬化等心血管疾病的低龄化而日渐增多,颈动脉粥样硬化性狭窄越来越常见。颈内动脉狭窄的其它原因还有:动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和颈内动脉夹层动脉瘤、Moyamoya病等。当颈动脉狭窄的侧枝循环不能完全代偿时,眼动脉作为颈动脉的第一分支则会发生供血不足,引起眼部缺血。眼缺血综合症是由于严重的颈动脉狭窄或阻塞引起眼组织长期低灌注而导致的一种疾病。颈动脉血管造影通常显示同侧颈内动脉有大于90%的阻塞。眼缺血综合症的临床表现因为缺血严重程度不一样而显得复杂多样。
    国内张惠蓉等认为眼缺血综合症包括眼前部缺血(anterior segment ischemia)和眼后部缺血。眼后部缺血即表现为低灌注视网膜病变[4]。其中低灌注视网膜病变的发生率是眼前部缺血的3-4倍。
    低灌注视网膜病变眼底表现为视网膜动脉细,静脉不规则扩张、但是不扭曲,80%的患眼眼底有点片状出血和微动脉瘤,它们一般出现在视网膜的赤道部。视网膜后极部有棉絮斑[5]。臂视网膜循环时间和视网膜循环时间变慢,可见动脉和静脉血管内荧光素流呈串珠样流动,周边部有无灌注区形成。虹膜红变发生在2/3的眼缺血综合症患者。其中,35%的虹膜红变患眼将发展为新生血管性青光眼,以房角出现新生血管、眼压高为特点。视盘、视网膜新生血管较少见,但临床上也可以观察到。
低灌注视网膜病变与新生血管性青光眼
   新生血管性青光眼在传统概念上是大多继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等视网膜缺血性疾病的难治性青光眼。近年来继发于低灌注视网膜病变的新生血管青光眼有逐渐增多的趋势。继发于糖尿病性视网膜病变的多为双眼发病。继发于低灌注视网膜病变的多为单眼发病。新生血管性青光眼的可能机制为,眼底由于缺血产生大量新生血管因子,进入房水系统,诱发前房角的新生血管形成。由于虹膜表面和前房角新生血管和结缔组织膜形成,使周边部虹膜和小梁网紧密粘贴,破坏房角正常结构,导致引流不畅,引起眼压升高,临床表现的特点是虹膜及小梁有新生血管,眼部充血和剧烈疼痛,药物难于控制眼压 [6]。同时,部分颈动脉严重狭窄引起的新生血管性青光眼患者眼压不高的可能原因为,由于睫状体缺血,导致房水生成减少,因此眼压并不高。另外,由于视盘长期缺血,对眼压的耐受性也随之降低[7]。对于这类眼压正常的低灌注视网膜病变并发的新生血管性青光眼,尤为值得注意。
3、颈动脉狭窄的无创检查
    对于眼科医师而言,对于疑似低灌注视网膜病变的病人,应该选用简单易行的方法来明确诊断。数字减影血管造影(DSA) 是确诊颈动脉狭窄的“金标准”。它在判定狭窄的程度和范围方面优于其他检查。但DSA毕竟有一定创伤,且偶可出现粥样硬化斑块和(或)血栓脱落、动脉痉挛等并发症。
    眼科医师判断病人是否有颈动脉狭窄,最安全、迅速的检查仍然是无创性检查。目前,用于颈动脉狭窄的无创检查主要有超声、磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影(CTA) [8,9]。    
    超声检查简单易行,实时成像,形象直观,可重复,已广泛用于颈动脉病变的诊断和随访,彩色多普勒超声检查是首选的无创检查手段。它能更清晰地显示颈动脉,鉴别有无很低回声或无回声斑块,了解狭窄引起的血流动力学改变,确定斑块表面有无溃疡和颈动脉狭窄的面积。据报道,颈动脉超声检查与DSA的诊断符合率高达90%,判定斑块组织特征的准确率达88.2%。
    磁共振血管造影(MRA)的基本原理是利用血管中流动的血液与周围组织的信号有显著对比这一现象来显示血管和血流的形态和生理信息。MRA对颈动脉粥样硬化性狭窄有高度的敏感性和特异性,但常规的MRA可能过高估计狭窄程度,难以鉴别高度狭窄与闭塞,也常常不能显示溃疡。因此,近年来广泛采用增强三维MRA,可显示颈动脉全程。除MRA外,近年来高分辨磁共振成像(HRMRI)发展迅速,“黑血”技术的应用使动脉壁及斑块影像更加清晰。
    CT血管造影(CTA)是随螺旋CT的出现而发展起来的一项新技术。CTA 的范围和图像质量甚至可与DSA媲美。重建的三维立体图像可以旋转,可以从不同方向、不同层面、不同角度观察,避免结构重叠,既可单独显示血管,也可加上骨性标志。CTA 的不足是,患者需接受X线照射,仍需静脉注射造影剂,三维重建成像中影响因素较多。
低灌注视网膜病变引起的新生血管性青光眼的治疗
    传统上眼科医生对于新生血管性青光眼多采用全视网膜光凝术、睫状体冷凝术等。但是随着神经外科以及介入医学的发展,可以从病因方面进行治疗。包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术。
    1991年北美有症状颈动脉内膜切除试验协作组(NASCET)和欧洲颈动脉外科试验协作组(ECST)等多中心大规模的随机试验结果均支持了颈动脉内膜切除术的有效性。颈动脉支架置入术后,低灌注视网膜病变并发的新生血管性青光眼有治愈的个案报道[10]。
    颈动脉内膜切除的手术指征取决于病人的临床表现和病变特征。对病变特征,以往多注意粥样硬化所致的动脉狭窄程度。近年来则愈来愈强调粥样硬化斑块的病理。许多资料表明,不稳定斑块较之稳定斑块容易产生症状。因此,目前多数学者认为,对TIA病人而言,凡多次发作,且证实有相应的颈动脉狭窄;虽为单次发作,但颈动脉狭窄≥70%;影像学检查证实斑块不稳定;内科治疗无效者均应考虑手术。TIA发作频繁,颈动脉高度狭窄(>90%)或有血栓形成,先前存在的颈部杂音突然消失者,则应尽早甚至急诊手术。除TIA 以外,已经发生卒中的病人,如果检查证实有颈动脉狭窄,也应考虑手术。
    颈动脉狭窄的血管内介入治疗包括经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)和经皮血管成形并支架置入术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting,PTAS)。并发症发生率为5.05%,死亡率为1.08%。说明用PTA或PTAS治疗颈动脉狭窄是安全有效的。当然,与颈动脉内膜切除相比,颈动脉狭窄的介入治疗历史尚短,还缺乏大规模多中心的随机比较研究,远期效果和术后并发症等有待观察。
5在临床上需要注意的几个问题
    据认为对眼缺血综合症的发病率估计过低。美国估计每年百万分之7.5的发病率。当出现虹膜红变时,90%以上的眼在发现1年内成为法定盲。据文献报告,眼缺血综合症患者中大约一半患者同时有缺血性心血管疾病,1/4的人以往有脑血管意外,1/5患严重的周围血管粥样硬化。中风率比同龄人高,5年死亡率约40%。大多数死亡继发于心血管疾病。因此,颈动脉狭窄引起的低灌注视网膜病变的早期诊断,不但能够及早地挽救患者的视力。而且能够提高患者的存活率。在临床上提高对本病的认识,对中老年人心血管病的防治是有益的。
    广泛视网膜光凝对35%的眼的虹膜红变消除有效。因此,在发现虹膜红变的时候应该积极采取治疗,以防止新生血管性青光眼的发生。
    对于颈动脉狭窄引起的新生血管性青光眼,一定要注意以下几个问题:1)对于临床中碰到的原因不明的新生血管青光眼一定要考虑到是否有颈动脉狭窄;2)对于颈动脉狭窄的首选诊断方法是颈动脉彩色超声多普勒,确诊的金标准是数字减影血管造影;3)颈动脉狭窄引起的新生血管性青光眼可根据病情,合理选用颈内动脉切除术或颈内动脉支架术。经过合理的治疗,可有效地减缓甚至消除新生血管性青光眼的症状。4)糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞可能掩盖低灌注视网膜病变的诊断,尤其是糖尿病视网膜病变合并低灌注视网膜病变的患者,可表现为双眼非对称的增生性糖尿病视网膜病变[3,11]。所以对这两类病人也要考虑到是否有颈动脉狭窄。
    参考文献
1、 Lyons-Wait VA, Anderson SF, Townsend JC, et al. Ocular and systemic findings and their correlation with hemodynamically significant carotid artery stenosis: a retrospective study. Optom Vis Sci, 2002,79:353-362
2、Klijn CJ, Kappelle LJ, van Schooneveld MJ, et al. Venous stasis retinopathy in symptomatic carotid artery occlusion: prevalence, cause, and outcome. Stroke, 2002,33:695-701
3、R Malhotra and K Gregory-Evans, Management of ocular ischaemic syndrome, Br J Ophthalmol 2000;84:1428-1431
4、张惠蓉.眼微循环及其相关疾病.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.170-175
5、张惠蓉.眼底病图谱.北京:人民卫生出版社,2007.160-162
6、Johnston, M. E., Gonder, J. R., and Canny, C. L. Successful treatment of the ocular ischemic syndrome with panretinal photocoagulation and cerebrovascular surgery.  Can.J.Ophthalmol. 1988: 23; 114-119.
7、Hussain N, Jalali S, Kaul S. Carotid artery disease and ocular vascular disorders. Indian J Ophthalmol 2001;49:5-14
8、唐维强,魏世辉等. 与颈动脉狭窄相关眼部表现的临床分析.中华眼底病杂志, 2006, 22 (06):376-378
9、唐维强,魏世辉等. 颈动脉狭窄与眼部缺血性病变.吉林大学学报(医学版),2007, 33(01):183-185 
10、马成,魏世辉等.颈内动脉支架成形术治愈新生血管性青光眼一例. 中华眼底病杂志,2006 ,22(2):139~140.
11、Ino-ue M, Azumi A, Kajiura-Tsukahara Y, et al. Ocular ischemic syndrome in diabetic patients. Jpn J Ophthalmol 1999;43:31-35 

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魏世辉
主任医师/教授
眼科
神经眼科疾病、视神经疾病的诊断和治疗,中国神经眼科创始人之一。
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