原创 海上名医|上海曙光医院郑昱新:膝骨关节炎的筋骨调理(十)
2021年09月28日 【健康号】 郑昱新

痛风性关节炎分原发性和继性两种。病因尚不十分清楚,突出特点是高尿酸血症和结缔组织结构(特别是软骨、滑膜)的尿酸钠晶体沉着。原发者多,少数病人由于代谢性疾病如次别嘌呤-咖啡因酶、磷酸核糖基转移酶缺乏时产生的高尿酸血症称为继发性痛风。尿酸是嘌呤代谢的最终产物,进食含有过多嘌呤成份的食品,在新陈代谢过程中

专家简介:郑昱新,上海中医药大学附属曙光医院骨关节病科主任,主任医师、硕士研究生导师,兼任世界中医联合会关节病分会常务理事、中国中医药研究促进会骨科专业委员会常委、上海中西医结合学会骨伤科分会常委等职。熟练掌握关节外科手术技术,成功运用关节镜和人工关节外科手术治疗大量高难度复杂关节伤病,在应用中医药治疗各种骨伤疾病和关节手术后康复方面积累了丰富的经验。

五、 痛风性关节炎

痛风性关节炎分原发性和继性两种。病因尚不十分清楚,突出特点是高尿酸血症和结缔组织结构(特别是软骨、滑膜)的尿酸钠晶体沉着。原发者多,少数病人由于代谢性疾病如次别嘌呤-咖啡因酶、磷酸核糖基转移酶缺乏时产生的高尿酸血症称为继发性痛风。尿酸是嘌呤代谢的最终产物,进食含有过多嘌呤成份的食品,在新陈代谢过程中,尿酸从肾脏经尿液排出减少。血中尿酸浓度如果达到饱和溶解度的话,这些物质最终形成结晶体,积存于软组织中。如果有诱因引起沉积在软组织如关节膜或肌腱里的尿酸结晶释出,那便导致身体免疫系统出现过敏而造成炎症。 

痛风性关节炎可以由饮食,天气变化如温度气压突变,外伤等多方面引发,尤其是饮酒容易引发痛风性关节炎,因为酒精在肝组织代谢时,大量吹收水份,使血浓度加强,使到原来已经接近饱和的尿酸,加速进入软组织形成结晶,导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成炎症,痛风性关节炎古称“王者之疾”,因为此症好发在达官贵人的身上,如元世祖忽必烈晚年就因饮酒过量而饱受痛风性关节炎之苦。痛风性关节炎具有家族倾向,遗传模式尚不清楚。关于痛风性关节炎的发病机理,许多学者普遍认为与多形核白血球有关。痛风时滑膜组织和关节软骨释放的尿酸钠晶体被关节液的白血球吞噬。

白血球又破坏释放出蛋白酶和炎性因子进入滑液。酶和炎性因子使关节中的白血球增多,于是有更多的吞噬了尿酸盐结晶的白血球相继破裂释放出酶和炎性成分,形成恶性循环进一步导致急性滑膜炎和关节软骨破坏。而痛风结石则是围绕尿酸盐结晶产生的大小不同的晶体肉芽肿。典型的首次发作的痛风性关节炎多为单关节炎,以第一跖趾及拇趾趾间关节为多见,其次为踝、膝、肘、腕、手及足部其他关节。急性期多起急骤,常在夜间突发,可痛醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作,则可发展为多关节炎,或游走性关节炎。受累关节红、肿、热、痛,活动受限,大关节受累时常有渗液。可伴有发热、寒战、疲倦、厌食、头痛等全身症状。一般历时1-2周症状缓解。局部皮肤红肿转为棕红色而逐渐恢复正常。有时可出现脱屑和瘙痒。慢性期尿酸钠在关节内沉着逐渐增多,发作逐渐频繁,间歇期缩短,受累关节增多,疼痛加剧,炎症不能完全消退,可出现痛风石,痛风石以大关节周围和肾脏较多见,外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石,随着痛风石的不断沉积增多,会进一步导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限。

近年来由于抗癌治疗的开展,继发性痛风有增加趋势。原发性痛风掌发现于40岁以上男性,女性较少且多为绝经期妇女,通常分为4期:

(一)无症状期,时间较长,仅血尿酸增高,约1/3病人以后会出现关节症状。

(二)急性关节炎期,多在夜间突然发病,受累关节剧痛,关节红、肿、热和压痛,可伴全身无力、发热、头痛等。一般持续3~11天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。

(三)间歇期,可持续数月或数年,随病情反复发作间歇期逐渐变短、病期延长、病变关节增多,渐转成慢性关节炎。

(四)慢性关节炎期,从急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右,关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症以及输尿管结石等。

晚期可出现高血压、肾脑动脉硬化、心脏梗塞等疾病。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。继发性痛风病程相似,继发于血液病、糖原储存病的间歇期较短。血尿酸检查明显增高。偏光显微镜发现关节滑液中吞噬了尿酸盐结晶的白血球。急性期时白血球增高,血沉加快。 X线检查显示关节软骨下骨的穿凿样破坏以及局部的骨质疏松、腐蚀或皮质断裂,关节间隙狭窄和边缘性骨质增生。痛风结石可为钙化阴影。与类风湿关节炎鉴别点:女性多见,常侵犯小关节,无痛风急性发作特点软组织肿胀以关节为中心,呈梭形,而痛风以骨缺损为中心呈不规则肿胀,类风湿关节炎骨破坏比痛风性关节炎小,且有普遍骨质疏松,对秋水仙碱治疗无效。临床表现、化验、X线检查有助于诊断,但完全确诊要由滑膜或关节液查到尿酸盐结晶作出,因为牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎有时尿酸含量也升高。

与足部急性蜂窝组织炎鉴别点:

  • 为软组织的急性弥漫性化脓炎症,常有感冒史很少见于夜间突然发作;

  • 不侵及关节或具有关节症状;

  • 全身症状重并见寒战及白细胞增多等症状;

  • 此外,年龄不受限制,且治疗后不会多次复发。

与单纯拇趾滑囊炎的鉴别点:

  • 常有外伤史或局部慢性损伤性刺激因素,在拇趾多见于拇外翻,鞋子大小等局部摩擦或足部负重不正所引起;

  • 不经治疗或病因纠正不易自行消退,此外发作时间,疼痛程度都没有痛风严重对秋水仙碱治疗无效。

与假性痛风鉴别:

该病为焦磷酸盐代谢障碍所致,多见于老年人主要侵犯部位以大关节为主(常见膝关节),四肢关节少见,急性发作很像痛风也可夜间发作,但较轻,后期可致关节畸形X片可见软骨钙化,关节穿刺液检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶,对秋水仙碱治疗无效。

在临床上遇到中老年男性肥胖者,突然出现第一跖趾关节或踝关节、足背等单关节红肿剧痛,对秋水仙碱治疗有特效,1周左右症状缓解,伴有或不伴有血尿酸增高者,高度怀疑为急性痛风性关节炎。

诊断标准  

当前国内外多采用美国风湿病学会于1977年制订的诊断标准: (1)急性关节炎发作一次以上,在1天内即达到发作高峰。 (2)急性关节炎局限于个别关节。整个关节呈暗红色。第一拇指关节肿痛。 (3)单侧跗骨关节炎急性发作。  (4)有痛风石。 (5)高尿酸血症。 (6)非对称性关节肿痛。 (7)发作可自行停止。 

凡具备上述条件3条以上,并可排除继发性痛风者即可确诊。

中医中药

1、风寒湿痹型:治法:祛风散寒,除湿通络。方药:薏苡仁汤加味,方中羌活、独活、防风祛风胜湿;川乌、麻黄、桂枝温经散寒;薏苡仁、苍术健脾除湿;当归、川芎养血活血;生姜、甘草健脾和中。若风邪偏胜,以上肢游走痛为主者可重用羌活达30g,并加桑枝30g、片姜黄10~159祛风胜湿;寒邪偏胜,痛处不移,得温则减者可加细辛1.5~3g、草乌10g,温经散寒;湿邪偏胜,关节肿胀,重着不利,以下肢为主者酌加防己10~15g、土茯苓15~30g、木爪10~20g、萆薢15~30g,以利水胜湿。

2、风湿热痹型:治法:清热通络,祛风胜湿。方药:方中生石膏、知母、甘草、粳米清热除烦;桂枝疏风通络。若发热,口渴、苔黄、脉数者可加银花、连翘、黄柏各10~15g以清热解毒;关节肿大者可加桑枝30g,姜黄、威灵仙各10~15g活血通络,祛风除湿;关节周围出现红斑者,可加丹皮、生地、赤芍各10~15g,凉血解毒;邪热伤阴出现低热、口干、五心烦热者,酌加青蒿、秦艽、功劳叶各10~20g,以养阴清热,疏通经络。

3、痰瘀痹阻型:治法:化痰祛瘀,搜风通络。方药:方中桃仁、红花活血化瘀;当归尾、川芎养血活血;威灵仙通行十二经络,可导可宣,驱风化湿。若有皮下结节者加白芥子10~20g、僵蚕5~10g,以祛痰散结;痰瘀久留者加用虫类药,如乌梢蛇5~10g、全蝎3~5g,以祛瘀搜风。

4、肝肾亏损型:治法:补益肝肾,祛风散寒除湿。方药:方中熟地黄、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾,强壮筋骨;人参、茯苓、甘草补气健脾;当归、川芎、芍药养血和营;独活、防风、秦艽、细辛、桂枝祛风散寒,除湿蠲痹。若腰膝酸软无力甚者,可加黄芪30g、川续断15g益气补肾;关节冷痛明显者可加附子5~10g、肉桂3~6g温阳散寒;肌肤不仁者加用鸡血藤30g、络石藤20g养血通络。

高血尿酸症虽非痛风性关节炎的直接原因但它的存在可以引起痛风的复发,故应及早对无症状的高血尿酸症做出诊断,并及时使用促进尿酸排出或抑制尿酸生成的药物使尿酸恢复正常,此乃本病的预防关键。

具体措施有:

1、不进高嘌呤饮食,如动物的心、肝肾和脑。要避免肥甘厚腻之味,体重超重者当限制热卡摄入必须限制饮酒或禁酒。

2、适当锻炼身体,增强抗病能力,避免劳累保持心情舒畅,及时消除紧张情绪。

3、急性期患者应卧床休息,抬高患肢,局部固定冷敷24小时后可热敷,注意避寒保暖,宜大量饮水迅速中止急性发作。

4、有痛风家族史的男性应经常检查血尿酸,如有可疑,即给予预防性治疗

5、为了防止复发,可长期服用小剂量秋水仙碱,也可服用小剂量丙磺舒

6、若有高血压、肾炎、肾结石等合并症者均应予适当治疗。

7、局部破溃者,可按一般外科处理。

饮食原则

1、保持理想体重,超重或肥胖就应该减轻体重。不过,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。

2、碳水化合物可促进尿酸排出,患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等。

3、蛋白质可根据体重,按照比例来摄取,1公斤体重应摄取0.8克至1克的蛋白质,并以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等,应该煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉。

4、少吃脂肪,因脂肪可减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者,脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内。

5、大量喝水,每日应该喝水2000ml至3000ml,促进尿酸排除。

6、少吃盐,每天应该限制在2克至5克以内。

7、禁酒!酒精容易使体内乳酸堆积,对尿酸排出有抑制作用,易诱发痛风。

8、少用强烈刺激的调味品或香料。

9、限制嘌呤摄入。嘌呤是细胞核中的一种成分,只要含有细胞的食物就含有嘌呤,动物性食品中嘌呤含量较多。患者禁食内脏、骨髓、海味、发酵食物、豆类等。

10、饮食方面究竟要不要“忌口”,这是许多病人十分关心的问题。虽然食物中所含的嘌呤不是痛风发病的主要原因,就是低嘌呤饮食7天后也仅能使血尿酸值降低1-2毫克/分升,无节制的饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作状态,因此,控制含嘌呤高的食物,减少关节炎的急性发作次数仍然是必需的。猪、牛、羊肉、火腿、香肠、鸡、鸭、鹅、兔、鸽、沙丁鱼、海鳗以及各种动物内脏(肝、肾、心、肺、肠、脑)、骨髓、蛤、干贝、松花蛋、蟹等含嘌呤量高,应尽量少吃,另外,火锅中的肉类、海鲜和蔬菜等混合涮食,由于嘌呤具有很高的亲水性,汤汁内含有极高的嘌呤,亦应少吃;鱼虾类、菠菜、蘑菇、香菇、香蕈、花生米、扁豆等含有中等量嘌呤,要少吃;大多数蔬菜、豆制品、各种水果、牛奶和奶制品、鸡蛋、米饭等含嘌呤很少,当然可以吃。应多食碱性食物,如白菜、油菜、胡萝卜与瓜类等,此类黄绿色蔬菜呈碱性,可促进尿液中尿酸溶解,增加尿酸排出量,防止形成尿酸性结石。

11、妥善处理诱发因素,禁用或少用影响尿酸排泄的药物,如青霉素、四环素、大剂量噻嗪类及氨苯喋啶等利尿药、维生素B1和B2、胰岛素和小剂量阿司匹林(每天小于2克)等。

12、临床上常可见到痛风性关节炎的发作往往与病人长途步行、关节扭伤、穿鞋不适及过度活动等因素有关,这可能与局部组织损伤后,尿酸盐的脱落所致。

因此,痛风病人应注意劳逸结合,避免过劳、精神紧张、感染、手术、穿鞋要舒适,勿使关节损伤等。一般不主张痛风病人参加跑步等较强的体育锻炼,或进行长途步行旅游。如果病人是痛风性关节炎兼糖尿病就比较麻烦了,就不能从食物中摄取“强治剂”胰岛素(如猪胰脏含嘌呤高)、抗氧化剂(如虾蟹等含高蛋白,多糖)、免疫系统调节剂(一般为多糖类菌种如菇类、木耳等痛风饮食忌),和清毒剂(如大豆、绿豆等含嘌呤高)。这类病人的痛风饮食要相当讲究,一般要在专业人士下指导痛风治疗和痛风饮食。如服用无糖和高蛋白的纯虾青素胶囊和食用级二甲基砜(MSM),虫草素、甘草素等配合治疗更加安全可靠。



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