原创 创伤性半月板损伤治疗ESSKA共识2019版
2020年03月14日 【健康号】 茅泳涛

半月板完整性在预防早期骨关节炎中的重要性是众所周知的,保存半月板被认为是主要目标。三组外科医生和科学家详细制定并批准了这份正式共识程序,以明确有关处理半月板撕裂的建议。对文献的回顾表明,保留半月板应被视为治疗的首要,因为半月板切除术后与半月板修复相比,临床和放射学的长期预后较差。

半月板完整性在预防早期骨关节炎中的重要性是众所周知的,保存半月板被认为是主要目标。三组外科医生和科学家详细制定并批准了这份正式共识程序,以明确有关处理半月板撕裂的建议。对文献的回顾表明,保留半月板应被视为治疗的首要,因为半月板切除术后与半月板修复相比,临床和放射学的长期预后较差。这个共识的提出提供了治疗创伤性半月板撕裂的最佳建议,并为有关半月板撕裂的临床决策过程提供一些基础。共识明确指出,应修复许多被认为无法修复的半月板撕裂,例如,较旧的撕裂,肥胖患者的撕裂,长撕裂等。

引言

创伤性和退行性慢性半月板损伤的命名应根据其病因加以区分。欧洲ESSKA半月板共识小组将创伤性半月板损伤定义为“半月板撕裂”,它与较大(或足量,没找到准确并符合中文意境的替换词,意思是能引起损伤的损伤能量,茅泳涛注)膝关节损伤和膝关节疼痛的突然发作有关,而“半月板损伤”是变性半月板撕裂,其特征为缓慢的进展无急性创伤史的组织变性。

欧洲共识考虑高BMI,半月板撕裂的年龄和患者以及生物治疗选择等几个因素,来帮助治疗创伤性半月板撕裂的决策过程。这种共识将有助于外科医生改善其决策过程,并改善患者预后。

 

问题和答案

1.     定义

创伤性半月板损伤的定义?

创伤性半月板损伤是指与足量膝关节受伤和突然发作的膝关节疼痛相关的半月板撕裂。垂直撕裂,例如纵向撕裂(包括桶柄样撕裂)和放射状撕裂,本组中主要病变[2]。瓣状撕裂和后外侧根性撕裂也包括在内。半月板RAMP损伤也是创伤性的撕裂,但是关于定义的争论仍在继续。水平病变由于具有退行特性而不是创伤性半月板撕裂(即使在年轻患者中也是如此)。

2. 稳定和不稳定创伤性半月板损伤的定义?

在不稳定的半月板撕裂中,半月板撕裂的中央部分可能朝着关节腔中心(水平)脱位,从而引起锁定和突然疼痛。不稳定的半月板碎片已接触或能够贴近胫骨平台之间或MCL或进入髁间,或者可移位至少约5 mm。典型的例子是纵向撕裂,它可能会暂时演变为桶柄样撕裂。另一个例子可能是股骨髁和胫骨平台之间的瓣撕裂。就半月板的部分或非常短的撕裂而言,稳定的撕裂定义为无法用探针触动的撕裂。放射状裂通常被定义为不稳定

3. 稳定和不稳定的创伤性半月板撕裂的定义是什么?

功能不稳定是一种症状。松弛是可测量的迹象。在目前的研究中,稳定的膝关节具备完整韧带

4. 半月板损伤位置应采用何种分级方式?

半月板应分为周围区域和径向区域。径向区域也根据血管分布分为红,红,-白,白三区。但是,应该避免这种分类,如图2所示,将半月板的宽度划分为0–3区是一种更为客观和可衡量的方法。

 

 

流行病学

5. 在稳定的膝关节中半月板撕裂的发生率是多少?

对于一般人群,据报道约有6%的膝关节急性受伤,可经历半月板撕裂孤立的放射状撕裂是垂直半月板撕裂的特殊病况,通常被认为是创伤性半月板撕裂

6. 在不稳定的膝关节中半月板创伤性撕裂的发生率是多少?

急性ACL + MCL撕裂:在合并ACL和内侧副韧带(MCL)的急性撕裂的膝关节中,外侧半月板损伤的发生率高于内侧半月板损伤。对于III度MCL损伤,半月板损伤发生率为32%,对于II度MCL撕裂,为71%急性前交叉韧带撕裂:在急性前交叉韧带急性撕裂的膝关节中,外侧半月板撕裂的发生率高于内侧半月板撕裂的发生率(Ramp损伤除外,请参见下文)。慢性前交叉韧带撕裂:在有慢性前交叉韧带慢性撕裂的膝关节中,据报道,高达96%的患者出现半月板撕裂[45-47]。外侧半月板撕裂的发生率低于内侧半月板撕裂的发生率。内侧半月板撕裂的比率随着时间的推移和年龄的增长而增加。

7. 创伤性半月板撕裂引起疼痛的原因是什么?

创伤性半月板撕裂本身,半月板和滑膜的疼痛感受器,升高的关节内细胞因子的浓度。

 

诊断

8. 临床诊断测试是否准确评估膝关节半月板撕裂?

McMurray联合压痛试验具有很高的灵敏度和特异性。Ege和Thessaly测试也具有很高的敏感性和特异性,但是使用这些测试的研究很少。

9. 怀疑有半月板损伤是否需要进行MRI系统评估?

这个问题没有共识

10.是否已就评估半月板愈合情况达成共识?

存在评估半月板愈合的几种不同可能性。评估半月板愈合的最可靠技术是关节镜检查。磁共振成像(MRI)扫描主要用于评估半月板愈合情况,但信号变化会长期存在,通常与临床症状无关。即使在无症状的膝关节中,MRI也可能发生变化。磁共振关节造影(MRA)可能比空白MRI更好[92-94]。在禁忌症的情况下,关节计算机断层扫描(CT)是一种很好的选择。

11.影响创伤性半月板修复成功率的因素

11.1 创伤性半月板撕裂的位置(0-3区)是否在成功修复中起作用?是的,创伤性半月板撕裂的位置对修复后的失败率有影响。在Cooper 1区和2区修复的撕裂可带来出色的临床中期效果。一些研究已经报告了某些位于3区的撕裂患者的良好临床结果(从75%到87%),不应将3区撕裂视为半月板修复的绝对禁忌症。

11.2创伤性半月板撕裂的位置(前角或后角或中央区域)是否在成功修复中起作用?创伤性半月板撕裂的前后位置似乎不影响手术效果

11.3修复的纵向创伤性半月板撕裂的长度在成功修复中是否起作用?文献存在争议。半月板撕裂的长度不应作为修复或部分半月板切除术的禁忌证。

11.4患者的年龄会影响半月板修复的成功吗?患者的年龄似乎并未影响创伤性半月板撕裂修复的失败率(可用研究包括9至58岁的患者)

11.5患者的BMI或体重会影响半月板修复的成功吗?BMI较高(高达35)的患者半月板修复失败的风险没有增高

11.6患者的活动水平是否会影响半月板修复的成功?无法建议患者是否应恢复到损伤前的活动水平。

11.7下肢力线是否会影响创伤性半月板修复的成功?与退行性半月板病变的情况相反,在关节力线和创伤性半月板撕裂的推荐治疗之间尚未观察到明确的关系

12.残留半月板创伤性损伤的后果是什么?

孤立的半月板撕裂的自我修复潜力尚无结论。ACL重建时原位保留的半月板撕裂再手术率较低。在二次部分半月板切除术方面,外侧半月板撕裂的预后似乎比原位留在内侧的半月板撕裂的预后更好。

13. 对于稳定的膝关节中的纵向创伤性半月板撕裂,不同的治疗选择有哪些适应症?保留半月板是一线选择

14. 对于稳定的膝关节,放射状半月板撕裂(根部撕裂除外)的不同治疗选择有哪些适应症?

a)完全放射状撕裂可能对膝关节产生不利影响,因为它们可能代表半月板功能几乎完全丧失。无论是否伴有ACL重建的患者,都应修复1区和2区的撕裂仅在技术上无法修复撕裂或修复失败后出现退变时,才应考虑部分半月板切除术。

15. 后外侧半月板根部撕裂应该修复吗?

 这些根部撕裂应该得到修复。

16. 后内侧半月板根部撕裂是否应该修复?

通常建议进行根部修复术

17. 成功修复稳定和不稳定的半月板撕裂的最佳时机是什么?

尽早完成修复,如果有指征,应修复而不是部分切除

18. 在病房或急诊室中,合并ACL撕裂时,急性,不可复位(锁定)的桶柄撕裂的最佳方法是什么?

慢性ACL撕裂首选的治疗方法是迅速修复半月板并同时重建ACL。

急性ACL撕裂首选的治疗方法是迅速修复半月板并在相同的过程中重建ACL患者在前60小时内接受ACL重建时,未报告关节纤维化率增加。

亚急性ACL撕裂(炎性膝关节):第一种治疗方法是修复桶柄半月板撕裂和重建ACL(一期手术),这有关节纤维化的风险。或者,可以选择两阶段方法。

19. 半月板部分置换的适应症是什么?

一般不建议在第一次部分半月板切除术植入PMR

20. 生物技术对增强半月板愈合有用吗?

尚未确定打磨是否适合加强半月板愈合缺乏对孤立的全层创伤性半月板撕裂的针刺的研究缺乏用纤维蛋白胶进行半月板修复的评估患者的研究目前不推荐使用不建议使用分离的纤维蛋白凝块治疗创伤性全层半月板撕裂不建议在创伤性半月板撕裂修复期间额外使用PRP不建议将细胞局部应用以增强半月板愈合

讨论

该共识的主要信息是,在恢复高水平活动性和预防OA方面,保留半月板应作为创伤性半月板撕裂的首选治疗方法应避免在不稳定的膝关节(例如ACL缺损膝关节)中进行单独的半月板修复,生物技术都没有被证实能增强人类半月板的愈合。但是,最近的研究表明开放髓腔对半月板愈合有积极作用

McMurray测试仍然具有有限的准确性。为了提高敏感性和特异性,引入了一个特殊的评分以提高敏感性和特异性,包括以下五个标准:(1)锁止和交锁的病史,(2)过伸和(3)过屈时的疼痛,(4 )关节间隙触痛(5)McMurray测试阳性。如果满足所有这些标准,则预测值为92%,四个和三个阳性标准的预测值分别为82%和77%[192]。除临床检查外,MRI在诊断半月板撕裂中也起重要作用。因此,应该在手术前进行MRI检查,如果使用良好的膝关节线圈,与1.5Tesla MRI相比,3 Tesla MRI似乎并没有显著提高诊断半月板撕裂的敏感性和特异性。

 

结论

如果可能的话,首要治疗时保留半月板。共识明确指出,应修复许多被认为无法修复的半月板撕裂,例如,较旧的撕裂,肥胖患者的撕裂,长撕裂等。

 


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