乳腺结节的评估、诊断及处理(转载)
2018年08月01日 【健康号】 裴静

王永南,王颀

广东省妇幼保健院乳腺病中心

乳腺结节目前没有明确的定义。一般而言,临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块,反之,临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节,大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶,常归为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)3级或4A级。乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题,评估、诊断和处理均有争议,常采用BI-RADS分级系统评估风险,并根据病情补充乳腺X线检查(MG)和MRI以减少漏诊,还应考虑病灶大小、硬度以及患者年龄等细化分级。根据相关指南进行空芯针穿刺活组织检查(CNB)和真空辅助微创活组织检查(VAB)进行早期诊断。乳腺结节评估和诊断临床数据的积累,将推动乳腺结节诊治的进步。

原文参见:中华乳腺病杂志. 2016;10(6):321-325.

 临床上区分乳腺肿块和结节主要是根据肿物直径的大小,然而乳腺结节目前没有明确的定义。一般而言,临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块,反之,临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节,大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶,常归为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)3级或4A级。结节和肿块可以是同一疾病的不同发展阶段,临床上乳腺结节较为常见,有文献报道2%~4%的妇女临床有触诊不清的乳腺肿物,乳腺结节样变虽然大部分为生理性改变,但仍有20%~30%为乳腺癌,发达国家三分之一的乳腺癌为临床不可扪及,并且这部分患者5和10年的无复发生存率分别高达97%和94%,预后优于因乳腺肿块而就诊的乳腺癌患者【1-3】。可见,如何从乳腺结节中分辨出乳腺肿瘤有利于更好地评估乳腺癌风险,对提高早期乳腺癌诊治率非常有意义。虽然绝大部分乳腺结节的病理活组织检查为良性病变,仅有1%~2%是乳腺癌【4】。然而,这些乳腺结节也常引起患者紧张、焦虑,临床医师也对乳腺结节是否行活组织检查很纠结。笔者对乳腺结节的评估与诊断及处理进行综述,供临床医师参考。


  一、乳腺结节的诊断评估现状

  1、影像学BI-RADS分级评估系统

  目前最常用的评估乳腺病灶良恶性程度与风险的主要方法是BI-RADS分级评估系统。BI-RADS分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查,如乳腺X线检查(MG)、超声检查和MRI等,用来评价乳腺病变良恶性程度与风险的一种评估分类法。BI-RADS分级法将乳腺病变分为0~6级,一般而言,级别越高,恶性的可能性越大。2013年第5版各个级别的具体含义分述如下【5】。BI-RADS0级:是指评估不完全,需要补充其他相关影像检查,或需要结合以前的检查结果进行对比来进一步评估。以下为评估完全的最后分级,BI-RADS1级:阴性结果,未发现异常病变。BI-RADS2级:良性病变,可基本排除恶性,如单侧囊肿、乳腺内淋巴结、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查无变化的纤维腺瘤等,定期复查即可。BI-RADS3级:可能是良性病变,恶性率一般<2%,建议短期(一般建议3~6个月)随访,如边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块,最有可能的是纤维腺瘤、不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿等归于此类,建议密切随访,有临床需要时可活组织检查。BI-RADS4级:可疑恶性病变,恶性可能性3%~94%,建议活组织检查,如空芯针穿刺活组织检查(CNB)、真空辅助微创活组织检查(VAB)或手术活组织检查。此级可进一步分为4A、4B及4C3类。4A:需要活组织检查,但恶性可能性较低(<10%)。如活组织检查良性结果可以信赖,可以转为半年随访。4B:倾向于恶性。恶性可能性为10%~50%。4C:进一步疑为恶性,可能性50%~94%。BI-RADS5级:高度可能恶性,几乎可以肯定,恶性可能性≥95%,应采取积极的诊断及处理。BI-RADS6级:已经过活组织检查证实为恶性,但还未进行治疗的病变,应采取积极的治疗措施。


  在BI-RADS分级评估乳腺病灶中,乳腺结节的评估有一些难点。万舰等【6】研究发现,少部分乳腺良性肿瘤可表现为恶性肿瘤的超声声像,而部分乳腺癌也可表现为良性肿瘤的超声征象:其中肿块形态规则者中,占4.0%;肿块走向与皮肤平行者中,占10.5%;肿块边界清者中,占1.5%;肿块后方回声无衰减者中,占9.1%;肿块无细小钙化者中,占11.7%;肿块内部回声均匀者中,占2.8%。这些乳腺癌在超声影像图上表现为良性征象的乳腺结节,可能将其分为3级或4A级,而一些良性乳腺结节在超声影像图上表现为少数恶性征象,可能将其分为4~5级别进行活组织检查,可能造成过度诊断。细小钙化征象有助于诊断乳腺癌,美国的一项16439例门诊患者的调查中发现,47%不可触及乳腺癌通过单纯MG发现钙化确诊【7】。然而,一些不可扪及的乳腺癌并未伴有钙化。张安秦等【8】对254例临床不可扪及的病灶在超声引导下行VAB,发现有3例乳腺癌,这3例乳腺癌最大肿块仅为0.8cm,而MG未有阳性发现。对于未伴有钙化的这部分乳腺癌患者,可能需要补充MRI检查,MRI是发现和诊断乳腺癌最敏感的工具,敏感性可达90%~99%。有研究显示,约10%~20%已确诊的乳腺恶性疾病患者,存在有MG及超声检查不能发现的隐匿性病变,推荐行MRI检查以评估是否存在多中心癌灶及对侧乳腺癌【9】。


  可见对乳腺结节的BI-RADS分级评估,除乳腺超声外,必要时应补充MG或乳腺MRI有助于减少乳腺癌的遗漏。


  2、年龄因素与乳腺结节的乳腺癌风险评估

  来自上海和北京的调查数据显示,乳腺癌的两个发病高峰,第一个出现在45~55岁,另一个出现在70~74岁,并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势【10】,结合乳腺癌发病趋势,>40岁患者的乳腺结节应予警惕。王立平等【11】对792例乳腺肿块患者进行分析发现,年龄≥40岁是超声BI-RADS分级的影响因素。笔者等【12】对831例超声检查良性实性肿块进行CNB,结果发现BI-RADS3级的乳腺结节患者中,年龄<40岁患者的乳腺癌比例为0.18%(1/560),年龄≥40岁患者的乳腺癌比例为2.95%(8/271),而40岁以上的乳腺肿块的乳腺癌比例为7.3%(5/69);超声检查BI-RADS4级的乳腺肿块患者中,年龄≥40岁的乳腺癌比例达11.63%,<40岁乳腺癌的概率仅为3.03%:可见无论是乳腺肿块还是乳腺结节,年龄>40岁的妇女均有较高的乳腺癌风险。陈燕等【13】对手术活组织检查及病理证实的514例女性患者乳腺肿块进行回顾性分析发现,年龄<40岁者恶性肿瘤百分率为39.5%,年龄≥40岁者恶性肿瘤百分率为60.5%。吴玲等【14】研究了542例BI-RADS3级乳腺结节,发现50~59岁年龄组恶性率为9.68%,明显高于其他年龄组,建议积极活组织检查。由此可见乳腺结节进行影像学BI-RADS分级评估时,年龄也应是乳腺癌风险考虑因素之一。


  3、乳腺结节大小与乳腺癌风险评估

  Liberman等【15】回顾了666例临床触诊阴性的乳腺病灶(乳腺结节),结果发现随病灶增大,恶性病灶检出率增加。Berg等【16】研究发现,>1.1cm病灶容易被超声发现,<0.5cm病灶仅有50%被检出。研究发现结节从2~5mm起,每增加1mm,被检出的概率为原来的1.46倍【17】。本院正在进行的临床多中心研究对VAB的2468例女性患者乳腺病灶进行分析,其中乳腺结节892例,研究发现,直径≥1.5cm的病灶组中乳腺癌检出率比直径<1.5cm组高(1.4%比6.0%,P=0.012);亚组分析发现,直径<1.5cm且年龄≥40岁的患者乳腺癌检出率比直径<1.5cm且<40岁的检出率高(2.4%比0.5%,P=0.028)。张琼等【18】也对超声发现的816个病灶进行分析,将病灶按直径大小分为≤0.5、0.6~1.0、1.1~1.5、1.6~2.0和>2.0cm5个组,恶性病灶共100个(12.3%)。结果发现,在不考虑BIRADS分级的情况下,>2.0cm组的恶性检出率明显高于其他各组(P<0.05),对于BI-RADS4或5级病灶,>2.0cm与≤0.5cm组差异具有统计学意义(P<0.05)。作者认为乳腺病灶大小可以作为BI-RADS2或3级乳腺结节的活组织检查指征,以结节1.25cm为活组织检查阈值,能够获得较满意的敏感性(83.3%)和特异性(56.9%)。可见乳腺结节大小也是影像学BI-RADS分级评估时要考虑的因素。


  4、超声弹性成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估

  病灶硬度是判断乳腺肿块良恶性的参考指标之一,乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2~3倍。1991年,0phir等【19】根据不同组织的弹性系数,在外力或交变振动后其应变率不同的原理提出了超声弹性成像的概念,并迅速广泛地应用于临床评估病灶的硬度。常用超声弹性成像(UE)改良5分法进行弹性评分。1分,病灶整体或大部分显示为绿色;2分,病灶显示为中心呈蓝色,周边为绿色;3分,病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近;4分,病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色;5分,病灶周边组织均显示为蓝色,内部伴有或不伴有绿色。李岩玲等【20】对247例乳腺肿块患者分别进行BI-RADS评级及UE检查评分并经手术组织病理证实,分析BI-RADS评级标准联合UE评分对乳腺肿块良恶性鉴别诊断价值。结果发现,BI-RADS评级法标准受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.739,UE改良5分法AUC为0.847,两者之间差异有统计学意义(P<0.001),2种方法结合后AUC为0.938,与2种诊断方法分别构建的ROC进行比较,之间的差异均具有统计学意义(P<0.01)。可见应用BI-RADS分级联合UE改良5分法有利于评估乳腺肿块的良恶性,但乳腺结节硬度对于乳腺结节评估的意义尚不清楚。


  5、乳腺超声造影与乳腺结节的乳腺癌风险评估

  肿瘤血管生成是肿瘤生长、侵袭和转移的前提条件,其形态、走行及分布也是肿瘤对比增强超声(CEUS)/超声造影的病理解剖基础。Liu等【21】用肿瘤CEUS对46例直径<1.0cm乳腺肿块或结节进行鉴别诊断,结果发现,根据肿瘤血流供应情况肿瘤CEUS敏感度、特异度和准确度分别为54.5%、97.1%和87.0%。不过目前尚无专门针对乳腺结节造影与乳腺癌风险的深入研究。


  6、自动乳腺全容积成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估

  乳腺结节因临床触诊阴性,影像诊断中病灶容易被遗漏或误诊,自动乳腺全容积成像(ABVS)正好克服了这些缺陷,其规范的扫查过程,保留乳腺全容积信息,可以进行任意平面的图像重建,方便进行回顾性分析,同时又保留了常规超声实时动态的特点。张丽丹等【22】对185例乳腺多发结节患者共521个结节的常规超声和ABVS检查结果分析,发现基于常规超声的BI-RADS4B级以上,检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为72.73%、98.77%、97.12%、80.00%和98.17%;基于ABVS的BI-RADS4B级以上,检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为90.91%、98.98%、98.46%、85.71%和99.38%,较常规超声检查效果显著提高。Zheng等【23】研究也发现ABVS很好的区别乳腺肿块良性和恶性。ABVS结合BI-RADS分级诊断的效能较常规超声检查提高,在临床多发结节筛查与诊断中有着较大的应用价值。


  二、乳腺结节的评估诊断及处理

  根据相关诊断指南和原则,对乳腺结节BI-RADS4A级积极活组织检查;而BI-RADS3级的处理原则一般是短期随诊,3~6个月复查1次超声检查,或补充6个月1次的MG,必要时补充MRI,若BI-RADS分级升级,应及时行活组织检查。但对于部分乳腺结节BI-RADS3级的患者,如患者焦虑、年龄40岁以上应考虑经皮活组织检查。乳腺结节的经皮活组织检查方法一般选择VAB和CNB,有条件的患者,可以考虑优先选用VAB(图1)。

注:VAB表示真空辅助微创活组织检查;CNB表示空芯针穿刺活组织检查;MG表示乳腺X线检查


图1、乳腺结节的评估诊断及处理流程图

  目前乳腺结节定位活组织检查主要是在超声引导和X线引导下进行,而MRI少用。超声或乳腺X线定位引导VAB能够获得足够的病理组织,对良、恶性肿瘤的定位、切除可以一次性完成,是集诊断和治疗为一体的方法,诊断更具准确性和可靠性,在临床得到广泛应用【24】。CNB和VAB是乳腺结节目前的主要经皮活组织检查方法,而乳腺结节采用针吸细胞学检查(FNA)成功率低,不准确,已不推荐【25】。CNB对不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为94%,其中对<1.0cm不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为90%【26-27】。CNB不能预防开放手术,即使CNB结果良性,但仍有12.7%病理和影像检查不符,并且其中有12%证实是恶性肿瘤。因为肿块可疑或标本不足,或不典型增生,仍有19.6%的患者需要手术活组织检查,最终有29.3%为恶性。CNB穿刺后容易导致病灶缺失,学者建议放置标志夹【28】。


  Nakano等【29】对比FNA和VAB对不可扪及乳腺病灶的诊断效果,455例(239例不可扪及肿块,216例无肿块)患者在超声引导下VAB,其中248例患者在VAB前行超声引导的FNA。在FNA患者中,53.6%患者的结果无定论,VAB结果显示,199例恶性,256例良性。FNA假阳性16.7%,假阴性3.4%,而VAB分别是0和1.0%。作者建议对于小肿瘤(乳腺结节)的活组织检查应选择VAB。Lacambra等【30】对比CNB和VAB对乳房肿块的诊断效果,285例CNB(0.2~9.0cm,平均2.1cm)和179例VAB(0.3~6.5cm,平均1.4cm),CNB平均穿刺4条,VAB平均7条。CNB诊断效果:阳性预测值99%,阴性预测值94%,敏感度96%和特异度99%。VAB的诊断效果:阳性预测值100%,阴性预测值100%,敏感度100%和特异度100%。作者认为在可扪及肿块、钙化灶中,CNB和VAB效果一样,但在不可扪及的乳腺结节中,VAB比CNB效果更优。


  乳腺结节的即时活组织检查和随访活组织检查是否影响病程问题,吴玲等【14】研究了542例BI-RADS3级乳腺结节,即时活组织检查组(435例)发现恶性病变4例,恶性率为0.91%,随访活组织检查组(6个月,107例)发现恶性病变1例,恶性率为0.93%(P>0.05)。即时活组织检查组和随访活组织检查组中恶性肿瘤病灶的平均大小,肿瘤的TNM分期均相似,可见一般情况下乳腺结节短期随访(6个月)活组织检查不影响肿瘤分期。


  三、结语

  乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题,评估、诊断和处理均有争议,乳腺结节采用BI-RADS分级系统评估风险,并根据病情补充MG和MRI减少漏诊,还应考虑病灶大小、硬度以及患者年龄等细化分级。根据相关指南对患者行CNB和VAB早期诊断,乳腺结节评估和诊断临床数据的积累,将推动乳腺结节诊治的进步。


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