2021年1月6日，第十轮长征疑难肿瘤分子肿瘤专家委员会（Molecular Tumor board，MTB）会议在上海长征医院新年开讲。MTB是一种多学科协作的模式，主要从分子层面讨论肿瘤治疗问题。既往MD Anderson Cancer Center、Mayo Clinic以及Freiburg University都有MTB指导泛癌种治疗，从各癌种的特征进行分析，使患者更好地从MTB中获益。长征医院MTB会议由海军军医大学附属长征医院肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，邀请病理科祝峙主任团队以及生信和分子生物学团队共同参与，以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，从临床诊疗、病理和基因层面等角度进行多学科诊疗思想碰撞，为疑难肿瘤患者赢得生存获益。

案例一

EGFR突变,一代、二代、三代轮番上阵，精准诊疗助力5年长生存！

基本信息：

       沈某，男，36岁，无吸烟史，无肿瘤家族史

诊疗过程：

       2016-04出现运动后腰部阵发性疼痛，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适，症状进行性加重；

       2016-08-23查腰椎MRI提示：”L4椎体、S2-3椎体及左髂骨病变，恶性肿瘤转移可能，L4椎体病理性骨折”；

       2016-08-25查胸部CT示：”左侧胸膜多发结节，T7椎体右侧半及椎弓根骨质破坏；

       2016-09-05行“L4椎体、S2及S3骶骨恶性肿瘤后路肿瘤切除术+椎管减压术+内固定术”；

       术后病理: 转移性腺癌；免疫组化: TTF-1(+), CK7(+), NapsinA(+)；免疫组化提示: 转移性肺腺癌ARMS-PCR法进行: EGFR/ALK/ROS1基因突变检测， 未见基因异常

诊断：原发性支气管肺癌 左肺 周围型 腺癌 cT4NXM1(胸膜、骨）IVb期 ECOG 1分

       2016-09-24液体活检，显示EGFR 19del, 故09-25日开始给予一线吉非替尼治疗250mg 1/日；

       2016-10-24一线治疗1个月后，患者临床症状肩背部疼痛较前明显缓解，肿瘤标记物显著降低；

       2016-12-19一线治疗3个月后，肩背部疼痛加剧，肿瘤标记物升高；复查影像学见病灶增大，疗效评价：PD （PFS=3个月）

       2016-12-24，燃石朗克8基因血检发现：

       2016-12-30开始AP方案化疗，具体为：培美曲塞 0.9g d1+顺铂130mg d1,21天一周期; 2周期后影像学检测：肿瘤明显缩小，肿瘤标志物下降，疗效评价：PR

但因消化道反应大，患者拒绝化疗。阿法替尼2017年2月获批在国内上市，患者2017-03-01起开始服用阿法替尼  40mg 1/日;

       2017-04-13服药6周后复查胸部CT，疗效评价PR;

       2017-07-17复查胸部CT，胸部病灶持续稳定，疗效评价PR;

       2017-07-20行第三次液态活检，（肺癌168基因，NGS检测）：未见EGFR 19Del以及三个少见突变R670W, H835L, L833V；

       2017-09-14复查胸部CT示肺部病灶稳定

       2017-9-17头颅增强MRI见脑实质多发转移病灶，疗效评价PD，考虑局部进展；三线阿法替尼治疗PFS=6.5个月；第四次液体活检(168基因)：阴性

       2017-9-18开始“阿法替尼+贝伐单抗”方案四线治疗

       2017-10-26复查头颅增强MRI示：颅内多发病灶较前增大，病灶数量较前增多，疗效评估PD

       2017-10-27行第五次液体活检(168基因)：

       2017-11-02五线治疗开始口服奥希替尼 80mg 1/日；3周后复查头颅增强MRI示：头颅转移灶较前缩小；

随访至2018-7-31，患者头颅转移病灶持续缓解，肺部原发病灶稳定，奥希替尼治疗PFS9个月；

       2018-01-22、2018-03-19、2018-05-22三次液态活检均未见任何EGFR突变；

       2018-07-31液态活检中可见EGFR L833V、H835L两个少见突变，未见T790M突变；影像学见颅内进展；

       2018-7-31更换治疗药物为阿法替尼，1月后复查颅内病灶增大，疗效评价为PD;

       2018-9-6更换治疗方案贝伐单抗+奥希替尼(120mg/日)，1月后复查颅内病灶再度缩小

       2018-11-17第10次液体活检未见EGFR突变；

       2019-01-16复查，胸部及颅内病灶均稳定，未见进展

       2019-03-25 PET-CT提示腹膜淋巴结肿大，疗效评价为PD，PFS=6.5个月

       2019-03-04第11次液体活检：

       2019-03-27八线治疗，更换方案为培美曲塞+卡铂，继续服用奥希替尼120mg/日；

1周期后患者无法耐受，CTCAE 2级，未行疗效评价，更换方案

       2019-04-17九线治疗，更换方案为安罗替尼 12mg/日 d1-14+帕博利珠单抗 200mg d1 q21d；

2周期后疗效评价为PR，后腹膜淋巴结明显缩小；

       2019-08出现头部胀痛，2019-08-22复查MRI 见颅内病灶明显进展，后腹膜病灶进展，疗效评价为PD，PFS=4个月；

       2019-08-25行第12次液体活检：

       2019-08-27开始全脑放疗（20次，每次2Gy，共4周），同时继续免疫联合安罗替尼治疗；

       2019-11-01放疗后，十线治疗更换方案为培美曲塞+奥希替尼（160mg/日）2周期；

       2019-12-25复查见颅内及肺部病灶稳定，但肝脏病灶进展，并逐渐出现胸背部疼痛症状，疗效评价PD；PFS=1.5个月；

       2019-12 -25 白蛋白结合紫杉醇 400mg q3w×2周期，同时联合奥希替尼160mg

       2020-02-26（2周期后）复查见颅内及肺部病灶稳定，但肝脏病灶进展，疼痛加剧；

       2020-02-19第13次液体活检：

       2020-3-7开始奥希替尼80mg +卡马替尼(INC 280) 200mg, 用药后疼痛减轻，肿瘤标志物下降

       2020-5-7 复查CT，见胸部及肝脏病灶较前好转，但后腹膜淋巴结有所增大，疗效评价SD；

       2020年5月于当地医院行“膈肌病灶”局部放疗；

       2020年7月5日复查胸部CT见左侧胸腔中等量积液，伴左侧胸背部疼痛，肝脏病灶增大，考虑疾病进展，疗效评价PD，PFS 4m；

       2020-7-7~2020-09-28行白蛋白结合紫杉醇（200mg d1,d8）+安维汀(500mg, d1)+可瑞达(200mg, d1)化疗，共4周期；

化疗后出现2度血小板减少，将白蛋白结合紫杉醇减量至100mg；2周期后疗效评价为PR，但4周期后肝脏病灶增大，疗效评价PD，PFS 4m；

       2020-10-29基因检测：EGFR R670W（11.95%）、EGFR L833V（11.07%）、EGFR H835L（10.37%）、TP53（7.7%）

       2020-11-01起，给与安维汀+奥希替尼160mg/d

       2020-12-21复查，见颅内、肺部病灶稳定，但肝脏病灶进展，疗效评价PD，PFS1.5m

病理检测结果：

       2020-12-22行肝脏病变穿刺活检：

基因检测结果：

       2020-12-23肝组织与血液基因检测结果：

讨论问题：

1、C797S顺式/反式？是否考虑1+3的模式；

2、该患者CDK4扩增，是否考虑EGFR TKI+CDK4/6抑制剂？

3、既往有报道发现达可替尼对于1、3代耐药，未见明确耐药机制的患者有效，是否可以尝试?

病理团队分析：

       患者诊断比较明确，原发的是肺腺癌，病史较长，有胸膜、骨、肝脏多发脏器的转移，在药物筛选下，循环肿瘤细胞不断筛选，通过液体活检可以观察到新的优势突变，患者检测样本为肝来源，属于低分化腺癌，有CK7、CK19 的阳性，TTF-1、Napsin A阳性，符合肺腺癌特征，肝细胞表达的HepPar-1为阴性，可以排除肝脏来源，属于转移癌，所以病理诊断为肺低分化腺癌肝转移。

生信团队分析：

       单从基因检测结果考虑，根据患者本次检测到的变异，推荐一代EGFR TKI都是可以的，因为无论EGFR L833V/H835L，还是血液中独有的C797S变异，都是对一代TKI敏感的，但是本患者是经多线治疗后耐药的患者，因此在药物选择上有着更多的限制，和更为复杂的考量。

       目前认为，约50%奥希替尼耐药的机制是明确的，包括EGFR基因变异如 C797S、L718Q及拷贝数扩增、其他旁路基因激活或细胞周期蛋白表达上调等；该患者测到的诸多变异均与奥希替尼耐药相关，但具体哪种突变是导致耐药的主要原因，目前还未能判断。

       第一，EGFR C797S变异是较为经典的耐药原因之一，目前认为C797位点是奥希替尼与EGFR蛋白结合的关键位点，该位点的变异将破坏原有的相互作用，从而导致奥希替尼耐药。而2017年WCLC的一项报道中，对奥希替尼耐药后且出现C797S变异的61例患者进行分析，绝大多数患者的C797S/T790M变异为顺式(50/61,82%), 两者呈反式的约占10%(6/61), 仅C797S占6%(4/61)，同时检测到顺式和反式C797S/T790M变异的仅1例(2%)。现有案例报道支持，对T790M消失且由C797S介导的奥希替尼耐药患者，可以推荐一代TKI厄洛替尼或吉非替尼进行相应治疗。

       第二，本例患者CDK4基因拷贝数扩增，在NSCLC中，CDK4基因扩增约占3.27%，正常情况下，CDK4/6与细胞周期蛋白D（cyclin D），可磷酸化Rb，继而释放转录因子E2F，促进细胞周期相关基因的转录，使细胞进入S期；CDK4/6抑制剂有效地阻滞肿瘤细胞从G1期进展到S期，CDK4扩增的肿瘤可能对CDK4/6抑制剂敏感。已有3种CDK4/6抑制剂已被FDA批准用于HR +/HER2-乳腺癌，而但在NSCLC中，CDK4/6抑制剂的尝试在肺鳞癌中居多，疗效似乎并没有特别惊艳，也并未筛选出于疗效相关的biomarker。因此，基于本患者CDK4高表达的特征进行CDK4/6抑制剂的尝试缺乏更强的临床证据支持。

       第三，二代TKI达可替尼可以与EGFR家族受体不可逆地共价结合，在与吉非替尼进行的头对头研究中，展示出优异的生存优势和安全性，已被FDA批准用于EGFR 19del或L858R变异的NSCLC。而对C797S变异的细胞，无论是否存在T790M变异，达可替尼均不能很好地抑制其生长，且在达可替尼长期暴露的细胞系中能鉴定出C797S克隆株，提示C797S被认为是达可替尼获得性耐药位点之一。因此，根据现有证据，不建议患者进行达可替尼尝试。

       对于奥希替尼耐药的患者，目前有诸多耐药后的临床研究正在开展，如：①biomarker driven的奥希替尼联合靶向药物的尝试；② 免疫相关临床研究；③ 其他靶向联合或新药等；而对于本患者，可能可从1+3模式中获益，或推荐其参加新药的临床研究。但由于患者历经多线治疗，在考虑用药时需结合既往史、患者状态、病灶特征综合考虑。

临床团队分析：

       对患者临床治疗的药物进行梳理：第一类，化疗药物：患者反复使用了培美曲塞、紫杉醇，含铂类药物，患者耐受性不太好、有效时间不佳，患者目前身体状态不如从前，可选择的化疗方案不多，所以化疗方面不做重点考虑；第二类，免疫治疗，患者最开始使用免疫联合TKI时，病灶缩小，疗效持续四个月后，病灶进展，之后使用免疫联合化疗，两个周期后疾病仍旧进展，另外，患者存在CDK4扩增，对于初治患者如果存在CDK4扩增使用免疫治疗易出现超进展，所以免疫治疗也不做过多考虑；第三类，针对EGFR和CDK4变异的药物：患者首先存在EGFR C797S变异，三代的EGFR-TKI药物因结合不上不作考虑；二代EGFR-TKI药物达克替尼、阿法替尼对于存在EGFR C797S变异也结合不上，一代EGFR-TKI药物，吉非替尼，使用后已耐药，厄洛替尼、埃克替尼既往未使用，后期考虑选择。CDK4/6扩增是否能够作为治疗控制的位点，目前，使用CDK4/6抑制剂治疗CDK4/6通路扩增的研究暂未有明确的报道，对于后线无药可治的患者使用CDK4/6单药治疗有有效案例研究报道，对于本例患者的治疗不排除使用CDK4/6抑制剂。此外，患者的治疗方式上使用载药微球介入治疗能提高化疗药物的疗效。综上，使用培美曲塞的载药微球是可以考虑的方案，帕博西尼是CDK4/6激酶抑制剂，在治疗上可以加入帕博西尼，另外，抗血管治疗也可以继续使用。

案例二

MSS型肿瘤患者免疫耐药后，CDK4、MDM2等基因突变，继续免疫联合赢得长生存！

基本信息：

       朱某，男，64岁

诊疗过程：

       2020年年初，发现右侧腹股沟淋巴结肿大，淋巴结无压痛，活动度差。当地医院中药外敷后肿物缩小。

       2020年5月左侧腋下、左侧胸壁和左侧锁骨下多发肿物，左胸壁新发肿物。六安市人民医院胸穿后病理提示较多Ca细胞，05-29复查上腹部CT平扫，肝门部团块软组织密度影，腹膜后、肠间隙和双侧腹股沟区多发肿大淋巴结。进一步全腹部增强CT显示，胰头钩突部结节样病变胰头周边及腹膜后大血管旁，双侧腹股沟区多发淋巴结肿大，腹膜多发小结节，倾向考虑胰头钩突癌伴多发转移癌。

       06-01超声见左腋窝多发低回声，考虑异常肿大淋巴结，后至肿瘤医院PET-CT检查，胰头、肝门区占位，大小6.3*3.7 cm，FDG代谢高，MT可能，左侧腋窝、肝胃间隙、腹膜后、右腹股沟多发淋巴结转移、腹膜多发淋巴结转移，T9，左髂骨转移，全身肌肉和皮下转移。06-09左侧腋窝淋巴结穿刺，病理显示转移性恶性黑色素瘤。

       06-21至11-14行化疗、靶向联合免疫治疗6周期，具体为阿帕替尼250mg 1/日 口服+替莫唑胺 350mg d1-5 口服+卡瑞利珠单抗 200mg 静滴 d1，q3w。第2、4周期后复查评估示稳定。

       现患者为进一步治疗入院，以“恶性黑色素瘤”收入院，大小便无异常、饮食可、体重无明显变化。第5周期前评估为稳定。

病理检测结果：

       免疫组化结果：S-100 (+)，HMB45 (+)，CKpan (-)

基因检测结果：

       2020-06-10基因检测结果：

讨论问题：

1、 是否有靶向治疗的机会？

2、 是否有免疫治疗的机会？

病理团队分析：

       患者PET-CT检查有胰头、肝门区占位，左腋窝淋巴结穿刺，免疫组化为：S-100 (+)，HMB45 (+)，CKpan (-)，提示为转移性恶性黑色素瘤，对于黑色素瘤病人的诊断是需要考虑原发还是转移，对于转移性黑色素瘤的诊断，首先需要排除体表黑色素瘤，其次，排除粘膜，如口腔粘膜的黑色素瘤，此外，就是罕见的发生在内脏的黑色素瘤，此例患者考虑胰腺原发黑色素瘤、色素性恶性外周神经鞘膜瘤的鉴别诊断，可以取患者胰头肿瘤组织进一步鉴别确认。

生信团队分析：

       该患者通过肿瘤组织检测733个基因，发现了9个和靶向治疗、预后及耐药相关的基因变异，其中TMB排序为中，微卫星稳定。9个变异基因均是拷贝数变化，其中有潜在临床意义或用药靶点的是CDK4拷贝数增加、PTEN拷贝数减少和MDM2拷贝数增加。该患者可能的靶向治疗和免疫治疗机会分析如下：

       第一，PTEN基因参与调控mTOR信号通路，体外实验表明mTOR抑制剂对黑色素瘤肿瘤细胞有生长抑制作用。然而，mTOR抑制剂在黑色素瘤的临床研究失利。在一项Everolimus对转移性黑素瘤的Ⅱ期临床研究中，有两个剂量队列（30mg weekly PO，10mg daily PO），中位PFS均在2个月左右，中位OS分别是12个月和8个月，然而研究因ORR过低而被迫终止。

       第二，CDK4基因参与细胞周期调控，CDK4/6复合体磷酸化RB，使其失去活性，从而激活转录因子E2F家族的转录活性，诱导细胞分裂调节因子的上调表达，过表达CDK4可诱导细胞的恶性转化。体外实验发现CDK抑制剂AT7519和PD0332991对肿瘤细胞的抑制作用较强。个案报道中，Palbociclib对黑素瘤患者有效，患者经替莫唑胺+顺铂+恩度辅助化疗，3个月后复发，nivolumab 联合ipilimumab一线治疗后6个月进展，Palbociclib每28天一个周期，第1-21天口服75mg。在Palbociclib治疗期间，患者体能有显著改善，PFS为6个月。此外，MDM2基因编码一种E3泛素化连接酶。MDM2是TP53至关重要的负调控蛋白，该蛋白通过靶向肿瘤抑制因子p53，抑制p53转录活性，p53和RB蛋白共同参与细胞周期调控。有研究认为MDM2扩增是CDK4抑制剂耐药的机制，因此联合MDM2和CDK4抑制剂可能是克服CDK4抑制剂耐药的一种方式。动物实验发现，联合MDM2和CDK抑制剂对于黑色素瘤的缩瘤效果更明显。

       第三，黑色素瘤的免疫治疗研究较多，特瑞普利单抗联合阿昔替尼的ORR达到48%。对于免疫单药，该患者因具有CDK4、PTEN和MDM2基因变异，提示免疫单药治疗疗效可能不佳，因此建议尝试联合治疗。

       黑色素瘤常见的基因突变是BRAF基因突变，对于该患者黑色素瘤未出现BRAF突变，以及是否后续随着肿瘤细胞进化会出现BRAF突变的肿瘤细胞，仍需进行动态监测，以寻求合适的靶向治疗策略。

临床团队分析：

       患者CDK4、MDM2和PTEN基因变异，因此，免疫单药治疗是不合适的，考虑联合治疗，患者不存在BARFV600E突变，针对恶黑的靶向治疗也是不能选择的，如替莫唑胺和达卡巴嗪单用效果也不佳，不予考虑，考虑患者情况，使用三药联合方案治疗：卡瑞利珠单抗+替莫唑胺+阿帕替尼，患者虽存在CDK4基因变异但三联治疗方案并未引起免疫超进展，三联方案治疗后患者有明显好转，达PR，目前，患者的治疗还存在很多未解之谜，后续治疗还需进一步进行二代测序和胰头病灶等的穿刺活检，根据动态监测结果进行动态治疗。

总结

       本期的两例病例的治疗上，通过一步一步治疗方案的精准微调，患者的生存期都获得了延长，通过TMB会议对患者治疗方案的探讨给患者的治疗方案进行合理评估，确认出有效的治疗方案，为患者带来切实的获益，也得到了同行朋友们的支持关注，MTB会议通过探讨疑难病例诊疗难点，打破专业壁垒，共同研讨诊疗方案，实现分子生物学信息和临床信息的实时沟通，在肿瘤精准治疗中发挥了不可忽视的重要力量。

        转载自《找药宝典》