正常儿和脑型瘫痪患儿在运动发育上的差别
2018年06月07日 【健康号】 金伟琴

对于脑瘫运动训练的基本认识,是使运动发育延迟的患儿在追赶正常发育阶段的同时进行训练,脑瘫患儿的运动发育阶段与正常儿有着明显不同,这一差异就是临床上说的异常。

  对于脑瘫运动训练的基本认识,是使运动发育延迟的患儿在追赶正常发育阶段的同时进行训练,脑瘫患儿的运动发育阶段与正常儿有着明显不同,这一差异就是临床上说的异常。因此,沿着接近正常的运动发育进行训练,会给训练带来一定的困难。


  正常儿俯卧位上移动运动的发育是从腹爬移动开始,直接发育至四点支持体位,如果将这一发育顺序应用于脑瘫患儿的训练中,会因为发育水平的不同而难以在短期内完成。脑瘫患儿在进行从腹爬体位上回转身体转换成侧坐位、用肘支撑、手掌撑抬起身体到达伸腿坐位这一系列运动中会产生困难,在训练时应使脑瘫患儿从腹爬向下一阶段的W坐位发育,然后再从W坐位向四点支持体位、四爬移动发展。对于脑瘫患儿的训练应该沿着这一发育过程进行,将患儿的发育与在正常儿进行比较,缩小两者的差距。


  脑瘫患儿的运动是正常运动中见不到的,但实际上在人类运动发育所遵循的运动发育过程,是沿着这一顺序再现的过程。作为医生和治疗师要正确理解这一过程,了解了脑瘫患儿的运动发育与正常运动发育的差异,并将其应用于训练中。如果认为患儿的这些发育阶段是异常的,完全排除之,就不能进行具有高度自发性的训练。


  脑性瘫痪患儿的异常运动发育及影响因素


  1、头的回旋和抬起

  (1)仰卧位不能抬头:是由于紧张性迷路反射、紧张性反射等影响,致使颈部肌肉紧张和不同程度地瘫痪,所以不能抬起头部。

  (2)头部回旋:头部回旋困难,可能只偏向一侧。只有当颈部肌肉出现随意性之后,才可能在仰卧和俯卧位上,在床面上左右回旋。

  (3)头部抬起和回旋:只有发育到一定程度后,才能仰卧位和俯卧位上头部可以抬至空间位,并保持回旋活动。


  2、翻身运动发育

  (1)不能翻身:由于紧张性迷路反射、非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射等原始反射的影响,使患儿颈部回旋、肩和髋关节的内收、外展,致使躯干回旋功能不能发育,所以不能翻身。或者两肩胛带明显内收,致使在身体回旋时两肩胛关节必须同时进行的内收、外展活动不能得到活化。下肢方面,由于明显的紧张性伸展,难以出现当躯干回旋时所需要的下肢屈曲内收和外展活动。


  (2)翻身、侧卧:正常小儿通过肩和髋关节的内收可以翻身至侧卧位,上、下肢应用内收、外展的力量,可保持躯干在侧卧位上。如果有肩胛带内收,则上臂被牵拉向身体后方,难以得到用上肢支撑身体的内收、外展活动的活性化。下肢方面,在身体下方(床侧)的下肢内收、外展力量弱,难以将体重转移至摆动相下肢(上侧下肢)上。


  (3)翻身、腹爬体位:当躯干能够进一步回旋至俯卧位的发育水平,就可以具有用前臂支持躯干的功能。下肢方面,身体下方侧下肢应用外展的力量使身体翻至俯卧位,再将部分体重移动至摆动相的下肢,成为用两下肢支持体重的俯卧位。


  若残留肩胛带内收,则难以将两上肢向头的方向伸出。同样,若下肢残留伸展紧张,屈曲不充分,则不能进行腹爬。


  3、腹爬运动发育

  (1)上肢对称性腹爬:上肢对称性腹爬前进是原始的腹爬模式,刚开始腹爬时,是首先将两上肢同时屈曲,然后两上肢同时伸展的方式使身体前进,是对称性紧张性颈反射内存的对称性移动。此时,下肢处于伸展位上,多是被上肢牵拉向前而不活动。当有两肩胛带明显内收,或上肢的支持力和推进力弱时,则不能进行用一侧上肢屈伸地推进运动。两下肢伸展紧张明显时,屈伸的活动少,也不具有左右分离性。


  (2)一侧性交互腹爬:当对称性紧张性反射减弱后,上肢可以用上力时就可以通过一侧上肢的屈伸活动使身体前进。同时,也可以见到屈曲侧上肢的对侧下肢屈曲,成为对侧上、下肢交互状态。尚没有躯干上半部分和下半部分分离回旋活动,可以进行一侧上肢和对侧下肢屈曲的形式反复地移动前行。


  (3)四肢(两侧性)交互腹爬:当下肢的紧张减弱,出现了躯干回旋活动时,体重移动至伸展侧,开始进行两侧性运动,即一侧上肢和对侧下肢屈曲、伸展的四肢交互移动(crossed pattern)。当各下肢容易进行屈曲和伸展活动,骨盆也可以上抬时,就可以为获得自立坐位做准备。两上肢可以用上力,可在肘支撑位上进行交互活动,下肢也可以进行交互性活动,完成交互体位移动。


  4、坐位发育

  (1)手支撑W坐位:当可以在肘支撑的俯卧位上抬起骨盆时,在骨盆抬起的同时使髋关节屈曲,然后肘伸展,在将体重移向后方的同时成为手支撑的W坐位。这是从交互腹爬向四爬水平发育的步骤。


  (2)W坐位:发育至不需要上肢支持,下肢也可以负荷全身的体重时就可以取W坐位。W坐位是向各种坐位发育的出发肢位。是一种只依靠下肢和躯干的坐位,也是从腹爬向下一个四爬水平发育的步骤。在这样的体位上,股直肌、内外侧腘绳肌的紧张得以缓解,抗重力躯干肌、髋关节周围肌也容易活动。


  5、四爬运动的发育

  (1)四点支持位:从W坐位上将上肢向前方伸出,支撑于床上,用上肢负荷体重,髋关节和膝关节向前方活动,成为四点支持体位,这是向四点爬移动发育的出发体位。在功能方面,两上肢可用手掌支撑,两下肢可以用膝盖-胫骨粗隆部支撑,使身体保持在空间位的状态。这是促使两手指、两髋关节的支持能力发育的重要体位,在这一支持力基础上,获得两手的技巧性。


  (2)对称性四爬:在四点支持体位上,头和两上肢伸出并负荷体重,同时使下部躯干和下肢屈曲向前迈出,使身体前进。在下肢迈出后,髋关节伸展的同时,膝和小腿负荷体重,可返回W坐位。然后,使头和上肢屈曲,手伸向前方的同时身体进一步向前行进,这是由于对称性紧张性颈反射残存而出现的对称性移动,是由于残留两髋关节紧张,两下肢的交互性差所致的移动方式。称为兔跳样爬行(bunny hopping)。


  (3)交互四爬:当获得了各个肢体的分离性以及充分地负荷体重和抗重力能力时,就可以完成三个肢体支持身体,只用一个肢体活动的交互四爬移动,从交互四爬移动,从交互四爬移动进行向侧坐位、伸腿坐的训练就比较容易。


  6、获得立位、步行运动能力

  (1)双膝立位:是应用双膝和小腿维持的中高体位,是两脚立位的原始形态,当脑瘫患者的腰大肌、股直肌等髋关节屈肌出现痉挛时,使两膝能够支持体重,从扶持膝立位逐渐地不需要用手支撑,用下肢负荷体重,维持双膝立位。


  (2)抓物站起:扶物站起来时,多呈两膝、两髋关节屈曲位,是变通的四肢支持位。只有在足底具备了接触地面的条件、膝关节和髋关节的抗重力伸肌功能成熟时才可能具有抓物站起的能力。在立位上髋、膝、足的痉挛更容易表现出来,所以立位不稳定。如果残留有尖足、外翻扁平足,就不能充分地获得足部的抗重力机制,则难以保持立位。


  (3)抓物交互移动:是变通的四点交互移动。当两下肢能充分的支持体重、逐渐能用足底支持体重,并且能够应用两拐时,可以开始步行,这时期足底支持也变得容易,可以开始通过拐杖进行四点移动。


  (4)直立双足步行:痉挛型脑瘫患儿在双足立位的初期,多呈现两侧尖足、两膝、两髋屈曲位(蹲踞体位)。随着臀大肌、股四头肌、比目鱼肌的活化,下肢伸展可以形成直立。足底着地,开始用两足底外侧缘支持体重,就可以用双足步行。


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