原创 黄斑前膜手术治疗
2019年09月20日 【健康号】 李继鹏     阅读 8863

大家好!我是浙江省眼科医院杭州院区和苏州院区(苏州市眼科医院)郑斌副主任医师,在上一篇《黄斑前膜》中我着重给大家讲了什么是黄斑前膜,这次我给大家重点讲解下黄斑前膜手术的相关问题,希望对各位有所帮助!温州医科大学附属眼视光医院杭州院区眼底病中心郑斌

第一个问题,“怎么麻醉”?眼部手术大多数采取局部麻醉方式,也就是只单纯麻醉眼球局部的麻醉方式,目的是停止眼球转动和消除疼痛。所以在手术过程中患者都是十分清醒的,我有时一边手术一边和患者聊天来放松患者紧张情绪。眼部麻醉一般对全身情况影响比较小,相比较而言,患者过度紧张要威胁的更多。因为黄斑手术在眼科手术中属于特等手术类别,不仅要求主刀要有深厚的眼底外科技术和良好的心理素质之外,还要求患者在过程中能完全配合,尤其是不乱动,包括不说话,不咳嗽,不扭头等等导致眼部轻微移动的动作(因为全程手术显微镜下完成),说这么多好像很难,其实很简单,我做过这么多手术几乎都能配合。


小结:

1. 成熟的专科医生能做到很好的麻醉,可以保证手术无痛,但某些定压环节会有轻度不适。

2. 长期饮酒,曾有麻醉史或过度敏感的患者,麻醉效果会有一些影响,必要时会有辅助麻醉措施。

3. 术前紧张在所难免,术中会慢慢放松,因为不痛。

4. 手术中患者不能睡着,要有一定的意识(即使睡着了,我也会叫醒,否则做个梦动一下就可能出问题,呵呵)。

5. 术中患者任何动作,均要汇报同意后方可活动。

6. 麻醉后药物持续24小时,比如下午手术,第二天上午患者可能仍不能睁眼或眼球活动受限。

7. 特别焦虑或精神病史等特殊患者需要全麻。

俗话说“工欲善其事,必先利其器”,再好的手术医生也离不开高级的手术设备。由于眼科对检查和手术的设备要求非常高,并且每件设备都异常昂贵,所以眼科诊断和手术技术的差别是非常大的。如果你观察下,如果一个地方有一家眼科很好,其他周边的地方眼科就很难发展起来,并逐渐萎缩,往往出现一家独大的情况。我们医院是浙江省唯一的三级甲等眼科专科医院,有着全国专科排名前5的荣耀,自然我们的设备不说浙江,就是在全国医院比较也是出名的好,不好意思,显摆下,因为我作为一名后段手术医生确实得益良多。
这张幻灯片给大家晒晒我们医院一间眼科手术室的场景。
1. 玻璃体切割机,就是玻璃体手术的核心,这台机器是目前全国最为先进的,有高达5000次的切割速度,异常迅速和稳定。
2. 眼科手术显微镜,整个手术过程都是通过它来完成,通过它看到的东西都被放大,所以手术中可不能乱动哟!
3. 全自动手术床,有时手术前后患者会自动起身,我常开玩笑说,“上去了就别动了,否则这么贵的床浪费了”,呵呵,这床可自动控制体位。
4. 录像系统,有些有难度的手术步骤会录制下来,方便示教和教学,我们也是所教学医院培养一批批的硕士博士呢。
5. 手术器械台手术时有专职护士负责手术器械管理,这是我们的特色,其他很多医院科室没有上台护士的,我们的手术过程会非常有条不紊!
6. 控制以上机器的脚踏,眼科手术医生开车技术都比较好,可能得益于此,手脚并用,呵呵。
这一间下来也上千万了吧,所以眼科手术都可称为高大上了!!

这张照片给大家展示手术时每个人的位置。图中一共有4个人,1.主刀,2.助手,3.器械护士和4.患者(躺在床上呢,看不见)。手术中主刀其实是坐在患者平躺时头顶的方向,从上往下观察患者。患者这时躺在床上,面部全被手术巾包裹覆盖,只露出手术眼,所以有些患者常常有呼吸困难的情况,其实每个患者都有导管供给氧气,这种情况还是因为紧张恐惧的原因,所以有必要术前说明一下。

现在很多医疗单位都在强调微创,强调自己的器械多么的细等等,其实这是很片面的,我经常给实习研究生和低年资医生讲,微创理念应该贯彻于手术始终,尤其体现在手术者的技术上,即使常规器械也可以做出微创的效果,即使再微创的器械也可能造成超过常规的损伤。下面我就具体的展现我们手术的一个重要器械——刀!!呵呵,你看了图片一定发现没有,其实这就是我们的手术刀——玻璃体切割头,也就是网上你们常常查到的讯息。
微创说简单的就是切口小,你看2图显示的就是三种不同细的刀,在同一重物下的弯曲度,上面最粗20G弯曲小,最细25G,中间的是23G也是目前最最普遍使用的。图3显示的局部放大,可以看到右边的细。常规的手术要在眼睛上做6个切口,而微创手术是将三根套管直接经巩膜插入眼内(图1)),迅速建立手术通道,方便器械进出眼内,最大程度的减少手术并发症的发生。术后拔出套管,由于其直径很细,伤口能够自行封闭。为了尽可能减少手术后伤口漏液导致的并发症,我常常进行缝合。

这张幻灯我重点要给大家讲讲黄斑前膜手术的核心——剥膜。非常遗憾不能显示我的手术视频,只能通过截图的办法,但道理非常简单。希望通过讲解,你能理解手术设计的细节,对手术是否安全有个直观的判断。
1. 染色 这组图片中我没有显示染色的步骤,只显示了结果。您是不是观察到图片中有绿色,这就是被染色的部分,正常情况下是完全透明。为了手术操作安全就要进行染色。图1中我们可以看到虚线包绕的前膜区域没有着色,其外有明显着色。据此医生可以判断前膜的位置和范围
2. 起瓣 前膜剥除每个手术医生不完全一样,我习惯于在前膜的边缘起瓣,这时我们可以看到开始的位置是远离黄斑中心的,手术风险也随之降低了很多,但这一步也是最危险的,稍有不慎器械会将视网膜损伤。但对于成熟的眼底外科医生并不是问题!!
3. 剥膜 就是镊子夹着瓣环形撕掉这层膜,一般情况下这层膜与黄斑粘连的不十分紧密很容易剥掉,但是病程越长时就不太一样了,有时粘的很紧,不容易剥除或不能完全剥除都有可能。这也是应该尽早手术的原因之一。
4. 图4中我们可以看到这层膜完全游离了。不过,您注意到红色箭头显示的出血点了,是不是有点担心呢?其实,这是过程中常见现象,原因是剥膜时有个别毛细血管破裂导致,有些会更明显,一般不会对视力有影响。

小结:
1. 手术中需要剥除两层膜——前膜和内界膜,后者剥除可以降低复发的发生率。
2. 手术没有刻意在黄斑中心操作,所以安全性是有保证的。
3. 前膜剥除的难易与病程有很大关系,越久则越难剥除,损伤也会大。
4. 任何黄斑手术都或多或少对黄斑有损伤,但疾病本身的损伤更大。
5. 目前为止,黄斑前膜没有任何药物可以治疗,唯一的方式就是手术。

这两位老人都是80岁左右女性,有良好的经济基础和就医条件,均患黄斑前膜,都经历了至少2年以上所谓的保守治疗,手术结束后都举起胜利手势,唯一不同的是不同城市。这也反映了2点,1.对黄斑前膜手术很多地方很多医生仍然存在误区,甚至根本不了解的情况。(右图的老人手术前2年曾在当地大医院因白内障住院,检查发现黄斑前膜,医生认为白内障手术效果不好,而黄斑区不能手术,建议出院;左图老人在当地医院诊断后,医生认为黄斑手术风险大效果差,不建议手术,药物治疗);2.手术过程本身是舒适的


很多黄斑疾病患者经历的漫长的求医过程,看了很多医院很多专家,经常听到两种完全不同的意见,无所适从!希望我的讲解能使您拨云见日,正确选择。如果仍有疑问欢迎与我联系,祝您早日康复!

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李继鹏
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