【摘要】

据报道，疼痛和疲劳是女性早期产后阶段最常见的不适。疼痛会影响产妇照顾自己和婴儿的能力。如果对疼痛置之不理，不加以治疗，将来有可能导致阿片类药物的滥用，产后抑郁，甚至发展为长期疼痛。非药物治疗和药物治疗是产后疼痛管理的两大重要组成部分。鉴于美国81%的产妇于产后阶段开始哺乳，我们有必要在开具药物的同时考虑药物是否会对婴儿造成影响。多模式阵痛疗法使用了具有不同机制的药物，增强了镇痛效果。如果使用阿片类药物，以逐阶梯升级的方式使用多模式阵痛则可降低阿片类药物的使用剂量。考虑到阿片类药物的代谢存在个体间差异，以及可待因“超速代谢者”母亲对自身及婴儿可能产生不良反应，对于服用阿片类药物的妇女来说，需监测婴儿是否发生过度镇静和其他不良反应。尽管美国食品和药品管理局建议对所有使用阿片类药物的患者进行前瞻性指导，但妇产科医生及其他产科工作者应确保在产后阶段的用药不会影响产妇的疼痛控制及哺乳。对于阿片类药物使用障碍、慢性疼痛以及正在使用可能使阵痛药增效的药物的女性，需提供额外的支持。

美国妇产科医师学会（ACOG）对产后疼痛管理作出如下建议：

● 疼痛会影响产妇照顾自己和婴儿的能力。非药物治疗和药物治疗是产后疼痛管理的两大重要组成部分。

● 鉴于早期产后阶段产妇体验的疼痛类型及强度不同，同时考虑到剖宫产术后使用阿片类镇痛药的产妇，每300人中就有1人会产生药物依赖，因此推荐采用多种作用机制的药物联合使用，并逐阶梯升级，这样妇产科医生及其他产科工作者可以更有效的对产后阶段的女性进行个体化的疼痛管理。

● 对于剖宫产术后疼痛，标准的口服和肠外镇痛药物包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物、阿片类联合对乙酰氨基酚或联合非甾体抗炎药。

● 肠外或口服镇痛药应尽量推迟使用，一般用于治疗神经轴型阿片类药物和非阿片类药物联合应用效果不佳，而产生突破性疼痛时。

● 产后出院阿片类药物的开具应行共同决策，这样可以优化疼痛管理，同时减少未使用阿片类药物的药片数量。

● 如果产后疼痛管理包括了含可待因成分的药物，则需和家长交待药物的风险和获益，包括新生儿中毒症状的教育。

无论选择何种药物，应告知使用阿片类药物的女性关于自身及服用母乳的婴儿的中枢神经系统抑制的风险。阿片类药物的使用期限应限于治疗急性疼痛的最短合理疗程。

【介绍】

据报道，疼痛和疲劳是女性早期产后阶段最常见的不适症状。疼痛可能妨碍其照料自身及婴儿的生活起居。如果对疼痛置之不理，不加以治疗，将来有可能导致阿片类药物的滥用，产后抑郁，甚至发展为长期疼痛。以逐阶梯升级的方式使用多模式阵痛药组合（即联合使用两种或多种具有不同阵痛机制的药物），这样妇产科医生及其他产科工作者可以更有效的对产后阶段女性进行个体化的疼痛管理。这点尤其重要，因为早期产后阶段产妇体验的疼痛类型及强度不同，同时考虑到剖宫产术后使用阿片类镇痛药的产妇，每300人中就有1人会产生药物依赖。非药物治疗和药物治疗是产后疼痛管理的两大重要组成部分。鉴于美国81%的产妇于产后阶段开始哺乳，我们有必要在开具药物的同时考虑药物是否会对婴儿造成影响。

【逐阶梯升级的多模式阵痛】

1986年，WHO引介了对于癌痛的阶梯阵痛治疗。这个三阶梯治疗首次根据疼痛程度来匹配不同镇痛功效的药物。这种疗法也适用于产后疼痛管理。一阶梯包括非阿片类药物（例如对乙酰氨基酚，非甾体抗炎药），二阶梯纳入了温和的阿片类药物（例如可待因，氢可酮，羟考酮，曲马多，口服吗啡），三阶梯则囊括了更强的阿片类药物（比如吗啡注射液，氢吗啡酮，芬太尼）。不同的阿片类药物主要区别于药代动力学，比如半衰期，代谢产物是否具有活性。考虑到这些药代动力学特性，当一阶梯的非阿片类药物无法充分镇痛时，首选温和、短效的类阿片类药物

WHO的阶梯阵痛广泛应用于癌痛治疗，也是其他非癌痛镇痛的基础，尽管缺少治疗急性非癌性疼痛的强有力的证据。然而，WHO的镇痛阶梯仍然适用于产后疼痛管理，所以在需要时适用阿片类药物。

自从引介WHO阶梯镇痛以来，人们对疼痛的生理机制有了更好的理解，治疗疼痛的新药物和新技术也已经问世。现在我们知道疼痛是多因素的。多模式镇痛使用具有不同机制的药物，增强了镇痛效果。如果使用阿片类药物，则采用多模式镇痛可降低阿片类药物的剂量。同样，多学科的术后快速恢复治疗可能会缩短住院时间。剖宫产术后快速恢复由三个部分组成：1）早期经口进食，2）活动，3）拔尿管。