乙型肝炎母婴阻断临床管理流程
2018年04月17日 【健康号】 翟慧莉

乙肝母婴阻断

母婴传播是乙型肝炎病毒(HBV)的重要传播途径,加 强慢性HBV感染孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断母 婴传播的有效途径,为规范我国HBV母婴阻断临床管理,我 们组织感染病学、肝病学、免疫学与产科学专家参照国内外 公认乙型肝炎防治指南“41和最新研究成果忖“形成专家共识。


 1.筛查:所有在门诊初次产检的孕妇,按要求筛查乙 型肝炎、梅毒和艾滋病”1,其中乙型肝炎病毒血清标志物 包括HBsAg、抗一HBs、HBeAg、抗一HBe和抗一HBc;若 HBsAg阴性,提供检测结果咨询,并指导常规孕期保健; 若HBsAg阳性,需继续评估乙型肝炎相关病情。


 2.评估:对于HBsAg阳性的孕妇,需进一步检测 HBV DNA水平、肝功能生化指标和上腹部超声。

(1)若 HBV DNA阳性,排除其他相关因素后,出现ALT显著异常, ≥5 X正常值上限(ULN),或诊断为肝硬化者,在充分沟 通和知情同意的情况下,经感染科医生或肝病科医生评估后, 建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗 病毒治疗;


(2)若HBV DNA阳性,ALT在≥2&times;ULN~ <5&times;ULN时可继续观察,如果观察期间ALT≥5&times;ULN, 则按2(1)处理;如果ALT<2&times;ULN,则按2(3)处理; 如果随访至妊娠24周ALT仍在≥2&times;ULN~<5&times;ULN, 在充分沟通和知情同意的情况下,给予TDF或LdT进行 抗病毒治疗;


(3)若HBV DNA阳性,ALT正常或仅轻 度异常(ALT<2&times;ULN)、无肝硬化表现,建议暂不处 理,继续随访观察。在随访期间,如果出现ALT持续升高 (ALT≥2&times;ULN),则根据ALT水平按2(1)或2(2)处理,注意加查总胆红素(TBil)和凝血酶原活动度(PTA)。


 3.妊娠期管理⋯:肝功能正常或轻度异常的未服用抗 病毒药物的孕妇,在妊娠中期检测HBV DNA水平(推 荐用高灵敏试剂检测),根据HBV DNA水平,决定是否 需要进行抗病毒治疗,以阻断母婴传播。(1)若孕妇HBV DNA≥2&times;106 IU/ml,在充分沟通和知情同意的情况下, 可于妊娠24~28周给予TDF或LdT进行抗病毒治疗。分 娩前应复查HBV DNA,以了解抗病毒治疗效果及母婴传 播的风险;(2)若孕妇HBV DNA<2 X 106 IU/ml,则不 予干预,继续观察。


 4.分娩管理:

(1)分娩方式:分娩方式与母婴传播风险 没有确切关系[10-111根据产科指征决定分娩方式;


(2)新生 儿处理:新生儿出生后立即移至复苏台,离开母血污染的环 境;彻底清除体表的血液、黏液和羊水;处理脐带前,需再 次清理、擦净脐带表面血液等污染物,按操作规程安全断脐。


 5.停药时机:以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药 物的孕妇,产后即可停药;以治疗乙型肝炎为目的而服用抗 病毒药物的孕妇,产后不建议停药,停药标准及时机可参照 《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》⋯中相关内容。


 6.婴儿免疫”’121:

(1)出生12 h内,在大腿前部外 侧肌肉或上臂三角肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) 100 IU;


(2)同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角 肌内注射重组酵母乙型肝炎疫苗10“g/0.5 ml,在婴儿1 月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙型肝炎疫苗(各 10“g/0.5 m1);


(3)若婴儿笫2针乙型肝炎疫苗延迟时 间在3个月以内,则尽快补打第2针,第3针仍在6月龄 时注射;若超过3个月,应尽快接种第2针疫苗,至少间 隔2个月后可接种第3针;


(4)低体质量儿(<2 000 g)或 早产儿的免疫接种:低体质量儿(<2 000 g)或早产儿于 出生12 h内接种HBIG 100 IU+重组酵母乙型肝炎疫苗 10 u g/O.5 m1,并于l、2和7月龄各注射一针乙型肝炎疫 苗10 ug/O.5 ml;如母亲HBsAg不详,则按母亲HBsAg 阳性处理,即于出生12 h内接种HBIG 100 IU+乙型肝炎 疫苗lO u g/O.5 ml,同时尽快检测母亲HBsAg,如母亲 HBsAg阳性,婴儿于l、2和7月龄各注射一针乙型肝炎疫 苗10“g/0.5 ml;如母亲HBsAg阴性,出院时或1月龄 时接种乙型肝炎疫苗10 ug/O.5 ml,并在2和7月龄各注意在完成三针乙型肝炎疫苗注射后1个月,检测 HBsAg和抗一HBs,了解免疫应答和HBV母婴阻断情况。 


7.母乳喂养:

(1)母亲未服用抗病毒药物者,新生儿 接受规范的联合免疫之后,可以进行母乳喂养”{】;如母乳 喂养期间母亲出现乙型肝炎活动,可参照《慢性乙型肝炎防 治指南(2015更新版)》⋯中慢性乙型肝炎患者管理办法处理;


(2)以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇,分娩 后停药,可以母乳喂养;


(3)以治疗乙型肝炎为目的而服用 抗病毒药物的孕妇,分娩后继续用药,由于乳汁中存在少量 的抗病毒药物对婴儿的安全眭尚不清楚,目前不建议母乳喂 养。但有研究表明,TDF在乳汁中药物含量少、毒性有限[1 31。


 8.母亲产后随访:(1)产后继续服用抗病毒药物者, 按慢性乙型肝炎患者的随访方案进行随访,每3个月复查肝 功能、HBV DNA;每6个月复查乙型肝炎血清标志物、甲 胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查;(2)产后 停药者及未服用抗病毒药物者,产后6~8周复查肝功能、 HBV DNA。如果肝功能正常,以后每3~6个月复查肝功 能、HBV DNA。如果肝功能异常,可参照《慢性乙型肝炎 防治指南(2015更新版)》⋯中乙型肝炎患者管理办法处理。


 9.婴儿随访:婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月

后,抽静脉血查HBsAg和抗一HBs,如HBsAg阳性,加查 HBV DNA和肝功能。 10.婴儿乙型肝炎免疫接种效果评价:婴儿完成乙型肝 炎全程免疫接种1个月后随访:


(1)免疫接种失败,发生母 婴传播:HBsAg阳性,伴或不伴HBeAg阳性,以后按乙型 肝炎病毒感染者进行随访;


(2)免疫接种无应答:HBsAg和 抗-HBs均为阴性,无论抗一HBe及抗一HBc阳性与否,建议 检查HBV DNA,如果HBV DNA为阴性,则使用重组酵母 乙型肝炎疫苗10“g/0.5 Inl,重复0-1—6程序,完成复种后1 个月,检测HBsAg和抗一HBs,了解免疫应答和乙型肝炎病 毒感染情况;(3)免疫接种成功:如果HBsAg阴性,同时抗一HBs 阳性表明免疫接种成功。如果抗一HBs<100 mIU/ml,为低 应答;如果抗一HBs≥100mlU/ml,为中强应答。 

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