原创 二尖瓣狭窄的诊断及外科治疗
2018年01月15日 【健康号】 罗国华     阅读 10477

什么叫二尖瓣狭窄?

二尖瓣狭窄是指二尖瓣叶增厚,交界粘连、融合,瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻,引起左心房血流受阻。


二尖瓣狭窄的原因是什么? 

二尖瓣狭窄可分为先天性和后天性(获得性)。临床上所见的多为获得性二尖瓣狭窄,绝大多数都是风湿热的后遗病变,但有明确风湿热病史者仅占60%。少见病因中,主要有老年人的二尖瓣环或环下钙化;更罕见的病因为类癌病或结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮。 Lutembacher 综合征为二尖瓣狭窄合并房间隔缺损,其二尖瓣狭窄多为后天性。风湿性心脏病人中大约为25%为单纯性二尖瓣狭窄,40%为二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全。约2/3的二尖瓣狭窄患者为女性。在风湿热病程中,一般初次感染到形成狭窄。估计至少需要2年,一般常在5年以上。多数病人的无症状期在10~20年或更长。


二尖瓣狭窄对人体会造成怎样的损害?  

正常人的二尖瓣口面积约为4~6 cm2,当二尖瓣受风湿病变侵袭后,随着时间的推移,瓣口面积逐渐缩小,瓣口面积缩小至1.5~2.0 cm2时,为轻度狭窄;1.0~1.5 cm2时,为中度狭窄;<1.0 cm2时为重度狭窄。当二尖瓣口面积缩小到2.0 cm2时,左心房压力(LAP,正常值4-12 mmHg)的增高是维持正常心排出量所必需的。LAP的增高,导致肺静脉压和肺毛压升高,出现活动时憋气。随着病程的进展,慢性LAP的升高导致肺动脉高压,三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,最终右心功能衰竭。二尖瓣狭窄的患者会有左心房进行性扩大,常常可以导致以下两种并发症。一是心房纤颤(Af),该并发症可发生在40%左右的病人身上。Af的出现,心房收缩功能消失,舒张期的充盈时间减少,降低了心输出量。左心室功能通常正常。另一个并发症是左心房附壁血栓形成。有左心房附壁血栓的二尖瓣狭窄病人中,约有20%的病人有栓塞史。发生栓塞的高危险因素有:大于35岁;合并有Af;低心排;左心房大。


二尖瓣狭窄会有哪些临床表现?

1.症状  

呼吸困难,可为劳累性、阵发性,重者不能平卧或有阵发性夜间憋醒。咯血,痰中带血,肺梗塞,血栓栓塞。由于左心房扩大压迫喉返神经而出现声音嘶哑,压迫食道而引起吞咽困难。另外可有纳差、腹胀、恶心、呕吐、尿少、水肿。


2.体征  

二尖瓣面容。胸骨左缘可有抬举样搏动。叩诊心界向左侧扩大。伴有心房纤颤的病人可有脉搏短促。典型的听诊有:心尖部第一心音亢进;可闻及局限的舒张中晚期递增型隆隆样杂音,以左侧卧位时或活动后向左侧卧位时明显,可伴有舒张期震颤。当病人瓣膜弹性好时,可闻及开瓣音,这是考虑二尖瓣交界分离术的主要指征。此外有肺动脉第二音亢进,伴轻度分裂。严重的二尖瓣狭窄病人,三尖瓣区可出现全收缩期杂音,或来自右心室的第三心音。少数二尖瓣狭窄病人,在心尖部并不出现舒张期杂音,称为“哑型二尖瓣狭窄”,是由于二尖瓣口高度狭窄,或病人的右心室高度扩大,占据了心尖区以致不能在常规听诊部位听到杂音。


如何诊断二尖瓣狭窄

1. 上述临床症状。


2. 二尖瓣听诊区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。


3.心电图改变:轻度二尖瓣狭窄者,心电图可正常。特征性心电图改变为左心房增大的P波,P波增宽、且呈双峰型,称之为二尖瓣型P波,随着病情发展,合并肺动脉高压时,显示右心室增大,电轴右偏,病程晚期,常出现心房颤动。


4.胸部X线平片:表现与二尖瓣狭窄程度和疾病发展阶段有关,中度以上狭窄的病例可见左心房增大,肺动脉段凸,左支气管抬高,可有右心室增大,双肺淤血,主动脉结小,左心室小,X线特征为“梨型心”改变。


5.超声心动图:对二尖瓣狭窄的诊断有较高的特异性。可以明确二尖瓣口的狭窄程度、心腔大小、左心房内有无血栓形成。除非计划进行二尖瓣狭窄球囊扩张的病人,一般不需要食道超声检查。


6.心导管和造影检查:所有年龄在50岁以上,或有心绞痛病史的患者,在进行外科手术前,均应常规行冠状动脉造影检查,以明确有无合并冠心病


二尖瓣狭窄如何治疗?

1. 明确的二尖瓣狭窄,瓣口面积<1.5CM2,可闻及明确的开瓣音,超声检查证实瓣膜弹性尚好,无左心房内血栓形成,窦性心律者,可考虑球囊扩张术或二尖瓣交界闭式分离术。


2.有症状,二尖瓣中度狭窄的患者,超声检查证实左房血栓,或经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者,可考虑行二尖瓣替换术。


3. 有症状,超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化,瓣下结构改变严重,修复困难,或同时伴有重度二尖瓣关闭不全的患者,可考虑行二尖瓣替换术。

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罗国华
主任医师/教授
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