哮喘是儿童呼吸道十分常见的一种慢性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气短、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。



哮喘的治疗需要遵循长期、持续、规范、个体化的治疗原则，整个疗程可能会持续一两年甚至更长的时间。



临床工作中经常会遇到这样的家长：“孩子哮喘之前控制地好好的，已经停药大半年了或是更长时间，怎么突然之间又发作了呢？”



面对这样的疑问，我们该如何回答，如何进一步的处理呢？首先来了解一下儿童哮喘停药后复发的原因主要有哪些？



一



停药后复发的原因





1、停药过早





“哮喘的治疗需要很长时间”——在启动治疗初始临床医生就应该向患儿家长灌输这样的思想。



哮喘控制治疗维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量；但强调并非治疗3个月必须降级，控制治疗的时间越长，降级后出现反复的机会越小，同时需要兼顾药物的不良反应，一般结合控制情况、肺功能变化，推荐在哮喘控制稳定后3-6个月进行降级治疗。



停药和降级治疗的原则是一致的，临床实践中对于停药的执行将更加严格，一般来说，停药前的最低剂量维持并保持哮喘控制6个月可考虑停药。当然除了时间上的要求之外还要满足其他条件。



临床工作中经常会遇到这样一种现象，孩子的哮喘越是快接近停药，家长显得越急不可耐，这样的心情可以理解，但一定要坚持，越是到最后越是要慢。



2、停药前准备不足





儿童哮喘经过一段时间的控制治疗，同时满足以,3项标准可以考虑停药：



①至少1年未有哮喘发作，药物减量也持续稳定；

②连续肺功能检查正常或接近正常；

③5岁以上儿童，激发试验阴性；对于5岁以下哮喘患儿无法进行肺功能检查，更强调临床症状的持续稳定。



对于第一条和第二条来说较容易做到，而第三条在临床工作中容易被忽视。



特别是对5岁以上儿童的支气管激发试验，支气管激发试验是评估患儿气道高反应的重要检测手段，作为哮喘长期预防用药的减药和停药的辅助参考。



有资料表明若在停药前检测，发现气道反应性明显下降，此时停药，以后哮喘复发的可能性比仅靠临床判断停药大约要低50%。



临床中部分家长没有重视，也可能会考虑到经济的因素，想当然的认为孩子哮喘这么长时间没有发作了，应该可以停药了，往往会忽略支气管激发试验。



3、停药时机选择不当





要选择合适的降级治疗或停药时机，避免呼吸道感染、旅游（环境变化）、开学以及季节变化等诸多不利因素的影响。



北方冬季寒冷干燥，南方夏季炎热潮湿等气候变化易刺激气道而诱发支气管痉挛导致哮喘发作。在选择停药时机方面应避免在季节变换时，如春秋之交或冬春更替，温度和湿度的急剧变化会使患儿的气道反应性增高引起哮喘发作。



4、致敏物质规避不够





儿童哮喘主要由过敏引起，儿童早期过敏原致敏和呼吸道病毒感染是儿童哮喘形成的重要外部原因。



环境中可引起过敏的物质（过敏原）众多，因人而异，且可随时间有所变化，有些过敏原之间还存在交叉过敏。部分儿童在停药后想当然的认为哮喘已经“治愈”了，平时的生活、饮食没有去关注一些外部环境的致敏因素，导致部分儿童因接触过敏原而复发。



总之，避免过敏原暴露仍是预防哮喘复发的关键因素之一，家长平时生活中应采取措施控制室内室外环境中的过敏原，尽可能避免或减少接触这些危险因素。



5、过敏性鼻炎控制不佳





过敏性鼻炎是支气管哮喘的发病危险因素。



过敏性鼻炎与哮喘之间是同一气道同一疾病，两者累及的组织结构相似，有着共同的触发因素，相互关联，半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。



变应性鼻炎的治疗可以改善支气管哮喘的症状，因此在制定支气管哮喘的治疗计划时应该考虑两者共同治疗。



换句话说，过敏性鼻炎如果控制不好，哮喘的控制也将难以保证。



二



停药后复发的处理





对于达到停药标准的哮喘患儿，并不代表以后哮喘不再复发，特别是ICS控制治疗的临床效应具有一定的滞后性，因此在停药后2-4周内必须进行随访。



在完成整个治疗进入停药随访观察期间，可每3-6个月复诊一次，根据后续变化做出适当调整，并定时长期随访。



随访包括症状评估，喘息相关症状的早期识别及适时干预。





对于出现停药后的再次哮喘发作，根据发作频率和严重程度来制定后续控制治疗方案：



如仅为偶尔出现轻微喘息症状（轻度偶发），对症治疗后可以继续停药观察，治疗方案一般是短期强化控制治疗（高剂量ICS和按需使用支气管舒张剂），多不超过2周；



非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案（停药前的最低剂量再使用3-6个月）；



当出现严重和/或频繁发作时（出现需要住院等情况），应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。



总之，哮喘患儿停药后仍需要定期监测、复诊，可在社区医院建立健康档案、强化管理，复诊时临床医生对停药后的情况进行全面评估，当患儿出现病情变化或临床症状出现时予以及时处理。



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