原创 走进我们---复旦大学附属华山医院结直肠癌肝转移多学科治疗团队
2019年08月27日 【健康号】 陈进宏     阅读 13450

记复旦大学附属华山医院结直肠癌肝转移MDT研讨会

结直肠癌是全球第三大高发肿瘤,也是最常见的消化系统恶性肿瘤之一。在我国,随着生活水平的提高和生活方式的改变,结直肠癌的疾病负担近年来也持续加重,现发病率已位居我国恶性肿瘤第3位,死亡率位居第5位。而在上海等沿海发达地区,其发病率已居消化道肿瘤首位。肝脏是结直肠癌最常见的转移部位,约50%的患者最终会发展为肝转移,且绝大多数(80%90%)的肝转移灶初始无法获得根治性切除,成为其最主要的死亡原因。因此,对肝转移的防治也成为近年来结直肠癌临床研究的热点和难点。

在精准治疗时代,随着外科技术的提高、化疗方案的进步、靶向药物的联合应用以及多学科团队诊疗模式(multidisciplinary team, MDT)的深入开展,肠癌肝转移的临床治疗目标已从过去单一延长生存期、提高生活质量转变为以提高治愈性来延长患者生存。2017年起,复旦大学附属华山医院便成立了肠癌肝转移治疗的MDT,定期开展学术活动和病例讨论会,为肠癌肝转移患者提供一个优质的诊疗平台。201986日最新一期的肠癌肝转移MDT研讨会如期进行,来自普外科肝胆专业组的陈进宏教授、陆录副教授、普外科胃肠专业组唐一帆教授、蒿汉坤副教授、周易明副教授、肿瘤科的梁晓华教授、周鑫莉教授、感染科的张巨波副教授、消化科的罗忠光医生、放疗科的王恩敏教授、王鑫副教授等10多位专家教授共聚一堂,对多位肠癌肝转移患者进行MDT讨论。

 

 

病例1

首先,普外科肝胆专业组汇报了1例直肠癌同时性肝转移病例

病史介绍:

患者女性,55岁,2019-02-25 排便习惯改变伴便血7月余入院。

现病史:患者7个月前无明显诱因出现排便习惯改变,每天2-3次,有里急后重感,有肛门下坠感。为黄色成型便,伴鲜血便,血液覆于粪便表面,不伴有粘液,无大便形状改变。3月前曾于外院行痔疮手术(具体不详),症状无缓解。近来自觉症状较前有所加重,并出现排便不畅。

2019-02-21 外院CT:直肠上段肠壁增厚伴周围小淋巴结显示,直肠癌考虑;肝内结节,建议MR;右下肺结节,肿瘤性病变待排,建议随访。

2019-02-23 外院肠镜:肛管末段见一约1*2cm隆起型占位,距肛门5-10cm见隆起型占位,中间凹陷腐苔,占据1/4肠腔,质脆易出血。病理结果未出。

2019-02-26 肿瘤指标:肿瘤标志物示:CA19-9 6.12 U/mlCEA 8.9 μg/L

无慢性病及传染病史,无手术史,无肿瘤史及家族史。

影像学检查

2019-02-27 直肠MR增强:直乙交界粘膜增厚,局部肌层信号中断,周围系膜筋膜内见多发条索影及结节影,病灶累及长段约4cm,增强后可见不均匀强化。诊断:直乙交界Ca累及浆膜层伴淋巴结可能。

2019-02-28 肝脏MR增强:肝脏多发大小不等异常信号,呈长T1T2信号,直径5-10mm,肝内胆管未见扩张。增强后肝脏多发病灶动脉早期明显环形强化,至延迟期强化程度减轻。

诊断:肝脏多发占位,结合病史;考虑转移灶可能。

 

2019-03-02 PET-CT1.直肠肿物、肠周淋巴结、肝内多发占位FDG代谢异常增高,考虑直肠癌及其转移。2.直肠末端FDG代谢异常增高,建议结合病理活检。3.右肺下叶结节FDG代谢轻度增高,考虑肿瘤转移不除外。

  

2019-02-26 胸部CT:胸廓双侧对称,两肺纹理增多,右肺下叶基底段胸膜下可见小结节影及索条影,直径约1.2cm

诊断:右肺下叶基底段小结节,随访。

 

病理会诊:

2019-02-28 华山医院病理科病理咨询会诊意见(H19-0225

直肠末端病灶:上皮内瘤变,高级别距肛门10cm病灶:腺癌

基因状态:KRAS G12S突变,微卫星稳定(MSS)

  

治疗经过:

2019-2-252019-4-28mFOLFOX6方案 q2W 治疗4周期

2019-04-28 肛门指检未触及明显异常

ctDNA检测示基因突变丰度降至无法测出

2019-5-13复查肝脏MR:肝脏未见明显占位。 

2019-5-212019-7-18继续行mFOLFOX6 q2W 治疗4周期

2019-08-02复查肠镜:距肛门口约40cm可见一息肉,长蒂,大小约0.6cm,表面光滑,予以活检,其旁见一扁平息肉,大小约0.4cm,表面充血。直肠见一大片状发白粘膜,表面粗糙,血管紊乱,未见明显肿块及溃疡灶。

诊断:直肠粘膜病变,请结合病史;结肠多发息肉

治疗总结及下一步治疗计划:

 下一步计划:复查肝脏增强MR,直肠增强MR,评估肿瘤退缩情况。

下一步治疗方案选择:继续目前方案?转入维持治疗?原发灶切除?观察等待?

 

MDT讨论意见:

肝胆专业组:该患者肝脏转移灶属于初始技术可切除,但是肿瘤数目较多,且散在分布,若初始行手术切除,术后复发风险极高,因此先行新辅助治疗。经8次化疗后肝脏MR示肝脏病灶达影像学完全缓解,暂无手术干预指征,后续密切随访肝脏MR,并结合原发灶情况制定治疗方案。

胃肠专业组:该患者直肠病灶2枚,初始虽然可以切除,但是可能无法保留肛门,且患者合并肝脏多发转移,原发灶并无明显症状,同意肝胆外科先行新辅助化疗的策略。针对患者目前的情况,建议复查直肠MR,评估原发灶退缩程度。后续可继续目前化疗方案治疗,定期复查,若肝脏无新发转移灶,可考虑行原发灶切除,争取使患者达到NED状态。

消化科:该患者目前化疗后直肠肿瘤肠镜下退缩明显,但粘膜下仍有可能存在残留病灶,建议复查直肠MR,评估原发灶退缩情况。

放疗科:该患者对FOLFOX化疗方案反应良好,肝脏病灶已达到影像学完全缓解,目前没有放疗指征。原发灶应进一步评估,并结合患者意愿决定是否手术治疗,若不行手术,可考虑目前化疗方案联合放疗。

肿瘤科:基本同意以上意见,该患者接受8次化疗后,肝转移灶完全缓解,原发灶退缩明显,且无症状。建议继续目前方案治疗4周期,后续可转为维持治疗。后续结合患者原发灶转移灶复查结果、患者基本情况及意愿决定治疗方案。

MDT总结:

经过MDT团队的综合评估及讨论,建议该患者继续目前方案治疗4周期后,转入维持治疗。后续应密切随访肝脏及原发病灶,并结合患者意愿,决定原发灶是否行手术治疗。如影像学显示直肠肿瘤无完全退缩,局部可进行放疗。

 

病例2

2例讨论病例来自肿瘤科团队。

病史介绍:

患者男性,56岁,2019-01-25"发现横结肠癌伴験移1月余,行结肠肿瘤切除2周余"入院。

2018-12-19患者体检发现CEA以及CA199升高(10.96ug/L162.11U/ml

当地医院行肠镜示:横结肠增殖性病变。病理示(横结肠)腺癌。

2019-01-05 肝脏增强CT示:肝脏多发转移(肿瘤6枚)

 

2019-01-07于外院行腹腔镜下左半结肠切除术,术后病理:腺癌,肿块大小约、40*2.5*1.2cm,环绕管腔一周,浸润至浆膜层。脉管内癌栓(-),神经侵犯(+),标本上切缘(-)、标本下切缘(-)、肠旁淋巴结2/7枚、见癌结节、MSS, RAS野生型。分期T3N1M1a, IV期。

治疗经过:

2019-01-252019-06-07FOLFOX+爱必妥方案 q2w*8

2019-07-01复查肝脏CT: 肝转移灶进展

 

2019-07-012019-07-23刚换二线方案(XELILI+安维汀 q3w*2

2019-07-22 复查肿瘤指标仍然升高


 MDT总结:

本例患者初诊时为结肠癌同时性肝多发转移,肝转移灶技术上可切除,于外院行原发灶切除术后转入我院。行新辅助化疗后肝转移灶持续进展,经过MDT团队的综合评估及讨论,认为患者目前肝转移灶虽然仍为技术可切除,然而目前仍处于进展状态,手术切除后复发风险极高,预后不佳,建议进一步评估后更换化疗方案。


病例3

最后普外科胃肠专业组分享了1例直肠癌同时性肝转移经新辅助化疗后行同期腹腔镜下切除病例

病史介绍:

患者男性,52岁,2018-11-12体检发现肝脏占位;发现直肠占位6"入院。

患者2周前体检发现肝脏多发占位,行腹部CT增强考虑转移瘤可能

2018-11-06 PET-CT: 1 .直肠左侧壁增厚,FDG代谢增高,符合恶性肿瘤表现,建议病理证实。2.肝蹈质内2处低密度灶,FDG代谢增高,符合恶性肿瘤,考虑转移。3双肺内小结节,FDG代谢不高,建议随访观察。

2018-11-13肠镜:直肠可见一溃疡型殖物,3cm大小左右,其余所见结肠未见溃疡、新生物等器质性疾病。

病理:(直肠)上皮内肿瘤,高级别。

肿瘤标志物:CEA180ug/L

影像学检查:

直肠MR增强:直肠中段左侧壁可见软组织肿块影突破肌层,肿块约绕肠腔1/2圈,侵犯邻近脂肪组织,与左侧肛提肌尚有分界,病灶下缘距肛门约6cm。直肠系膜筋膜内未见明显肿大淋巴结。盆腔左侧见一枚稍肿大淋巴结,DWI呈高信号,直径约7mm。增强后肿块及淋巴结均呈较明显强化

诊断:直肠占位,考虑直肠癌(T3N1期可能 )

肝脏增强MR:肝脏多发占位,结合病史,考虑转移灶可能。

治疗经过:

2018-11-14FOLFIRI方案化疗1

基因检测:K-ras野生型;2018-11-282018-12-25FOLFIRI+爱必妥方案

q2w*3

2019-01-03 CEA 6.15ug/L ;2019-01-05 肝脏CT: 肝转移灶PR

 

2019-02-25行腹腔镜腹会阴联合直肠癌切除+腹腔镜肝转移瘤切除术。术中见:肝脏右叶可见转移灶两枚。乙状结肠系膜根部未见明显肿大淋巴结。术中检查确定肿瘤位于腹膜反折以下,距齿线2cm,3cm*2cm大小。

病理:(直肠)溃疡型腺癌,II-III级,侵全层,上、下切缘均未见肿瘤累及,肠周淋巴结7枚,均未见肿瘤转移(0/7,送检肠系膜讎为脂肪坏死纤维化结节。(肝)纤维组织增生,炎细胞及泡沫细胞浸润,小胆管增生,请结合临床。

术后辅助化疗方案:FOLFIRI+爱必妥q2w*5次;卡培他滨+爱必妥q3w*2

 

MDT总结:

这是1例直肠癌同时性肝转移病例,经新辅助治疗后行同期腹腔镜下切除病例本病例的治疗过程有两大亮点,一是手术时机的把握,在新辅助治疗4周期后肝脏转移灶达到PR后果断选择手术治疗。第二个亮点是腹腔镜下同期切除原发灶和转移灶。原发灶和转移灶的根治性切除是同时性肝转移潜在的治愈手段.切除方式包括同期切除和分期切除。目前,同期切除的安全性及临床疗效已获得广泛认可,并有望成为同时性肝转移的首选治疗方案。然而传统开腹同期切除的手术方式往往存在手术创伤大、切口难取舍等问题,极大限制了其进一步的临床应用。以腹腔镜手术为代表的微创技术的快速发展,为同时性肝转移的同期切除提供了新的术式选择。与传统开腹手术相比,腹腔镜技术不仅有创伤小、并发症少、恢复快等优点,同时也解决了手术切口难以选择的尴尬。本病例的成功经验值得MDT团队的进一步借鉴与推广。

短暂的二个小时经过激烈和学术至上的讨论后结束了,复旦大学附属华山医院结肠癌肝转移MDT团队将继续秉承患者利益至上的原则不断为更多的患者提供专业的诊治方案。

目前,华山医院普外科钦伦秀教授领导的普外科肝胆专业组团队联合普外科胃肠专业组、肿瘤科、消化科、感染科、放疗科、放射科、病理科等专家团队,借助于复旦大学肿瘤转移研究所这一科研平台开展系列研究,探寻治疗新策略,通过积极的术前转化治疗、术后辅助治疗等全身治疗,结合肝转移瘤切除术、射频消融术等局部治疗方法,为结直肠癌肝转移患者提供全程、个体化、精准治疗。

 

 

目前华山医院结直肠癌肝转移MDT讨论会每月举行一次,根据患者预约情况不定期增加。患者可通过陈进宏医生微医平台联系MDT诊疗团队。

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