一、概述：杂交技术(hybridtechnique)是指有序、有计划地将腹腔镜技术与开放手术相结合，发挥各自优势，从而提高手术效率和疗效的方法。手术步骤主要分为:(1)分离黏连，暴露疝环和锚定区;(2)补片固定。

二、方法

术前进行体表疝环缺损标记并测量疝环大小，结合术前CT检查选用补片规格。所有术式均采用全身麻醉，仰卧位。根据患者不同适应证，各自按下面2种杂交技术方式行切口疝修补。福建省立医院基本外科黄东航

1．腹腔镜手术→开放手术→腹腔镜手术:

(1)行腹腔镜探查。戳孔远离疝环10 cm以上，首个10 mm戳孔多选择左上腹，充气下或直视下切开，切开皮肤皮下，撑开肌层，置入戳卡，注意避免腹壁可能粘连肠管而造成的损伤，充气维持气腹压力在1.6kPa。进镜探查腹腔，第2、3个戳孔位置根据腹腔内粘连情况，远离疝环边缘放置，一般位于腋前线、腋中线上，注意在腹腔镜视野下引导放置。一般选择1个10 mm troca，2个5 mm troca，粘连严重或疝较大操作困难时，可在对侧增加第4个10 mm trocar。

腹腔镜下分离腹腔内黏连，完整暴露疝环，回纳疝内容物。如腹腔内黏连严重，不必强行在腹腔镜下完全分离。

(2)行开放手术。一般在疝囊正中心薄弱处打开4～6 cm小切口，沿原手术瘢痕切开皮肤皮下及疝囊，切口大小只需能暴露疝环及分离黏连即可，不需完全切开原切口。切除多余疝囊及瘢痕组织，分离腹腔镜下不便于分离的致密黏连，仔细止血，防止肠管损伤。仔细分离出疝环边缘和补片锚定区。

补片从开放切口处直接置入，在开放视野下间断缝合疝环与补片，缩小中线的疝缺损并对补片进行了内圈的初步固定。

(3)再次建立气腹，气腹压维持在1.2kPa即可。在腔镜下观察补片的平整性，确保补片覆盖疝环边缘5cm以上，用螺旋钉将补片钉于疝环外圈的腹壁。螺旋钉距在1．5cm。加外圈6～8针全层悬吊固定。检查腹腔无活动性出血点及脏器损伤后，解除气腹，缝合各切口，可腹腔放置引流管1～3d。

2．开放手术→腹腔镜手术:术前估计腹腔黏连严重的患者先行开放手术，直视下分离黏连，放置防黏连补片后转为腔镜下补片固定，省去腹腔镜探查步骤。

三、杂交手术的优点

切口疝的完全腹腔镜手术对术者技术要求较高，特别是复发、巨大或粘连致密的切口疝。开放小切口协助分离致密粘连，可避免肠损伤，疝环中线关闭更方便、快速。杂交手术降低了完全腹腔镜下分离粘连和缝合中线的难度。杂交手术的总并发症率，特别是复发或膨出等重要并发症要少于腹腔镜手术。切除多余疝囊、瘢痕组织，不但能恢复病人的腹部外形，且具有美观优势，还可减少术后浆液肿和腹腔内感染的发生。腹腔镜观察可避免单纯开放手术易遗漏隐匿疝的缺陷，也有利于补片的牢靠固定、展平。

四、先开放手术还是先腔镜手术

用开放的方法分离黏连，在直视下结合手的触感，可轻松将疝环周围的黏连松解，大大减少肠管损伤的概率。而且先行开放手术，便于腹腔镜trocar的设置，也减少了患者气腹时间，利于麻醉。但开放方法在分离远离疝环周围的深部粘连时，存在暴露困难，操作不便的问题，这时在腹腔镜下进行分离反而更有优势。对大多数腹腔内黏连并不是非常严重的患者，优先进行腹腔镜探查，良好的视野可更为全面的评估腹壁疝缺损的大小，是否有隐匿切口疝，也便于切口大小和补片的选择。

是否选择优先腹腔镜探查，主要取决于术前判断腹腔黏连的情况。肿瘤术后的切口疝，腹腔黏连轻；而炎性疾病或合并术后伤口感染的患者疝环周围黏连往往较重。体检时，将患者松弛的腹壁和突出的疝囊抓起，用指尖触摸疝环，如果疝环周围空虚，也往往提示黏连并不严重。对腹腔粘连轻的患者，腹腔镜可以轻松地完成粘连的分离，开放手术只是为了进行腹壁的整形和缩小疝环，显著缩小手术切口和创伤，因此，推荐先行腹腔镜探查。术前估计腹腔黏连严重的患者则宜先行开放手术。

四、注意事项

1.腹腔镜trocar的设置需要注意尽量远离锚定区，以便于操作。同时注意避免损伤腹壁下血管导致出血。

2.需要特别注意的是在切口疝修补术中，热损伤导致的迟发性肠穿孔比较常见，因此，对于致密的黏连，应避免电刀接触肠壁而用剪刀锐性分离，或牺牲部分腹直肌后鞘以避免损伤肠管。

3.补片固定，一般分为开放下的初步固定和腹腔镜下的进一步锚定。初步固定的第一步是要精确定位疝缺损的中线长轴以及长径横径，以选择相应的防黏连补片。在补片和对应的腹壁上做好标记，沿着补片长轴在头侧尾侧各缝1针，并在对应腹壁标记处用钩针将其从腹腔内拉出，这样补片的长轴就固定好了。由于疝缺损巨大，开放手术只能缩小疝缺损而难以关闭，因此初步固定时，术者应尽量将疝环两侧肌腱组织靠拢，并与补片缝合密切固定。腹腔镜下进一步锚定补片，其目的是让补片更加的贴合腹壁，同时保证补片的边缘超过疝环缺损至少5cm。

4.对于下腹部的切口疝，尤其是耻骨上疝，补片一定要插入到耻骨联合的后方至少4cm，以避免膀胱疝出。因此，分离间隙时需要像做TAPP手术一样，将腹膜切开，将膀胱游离下来，然后将补片插入到耻骨联合和膀胱之间，然后将补片间断固定于耻骨梳韧带。