近日门诊碰到一位60多岁的大爷，患有糖尿病多年，继发了脑血栓、肾功能不全、糖尿病足等多种并发症，双侧脚后跟等多处皮肤破损，表面附着脓苔，看着伤口心里非常不舒服，换药换了半个多小时，起来已是腰酸背痛。我国是糖尿病大国，很多外科手术的患者合并有糖尿病，有些控制的还不错，有些控制的很差，据统计，在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率比非糖尿病患者明显要高。不禁想到，对于这样有多种糖尿病合并症的患者进行手术实在是一个很纠结的问题。因此，今天我们就聊聊对于糖尿病患者外科手术时应该注意些什么呢？北京大学人民医院肝胆外科李照

糖尿病有哪些危害？

糖尿病是一个慢性病，表面上好像只表现为血糖高些，其实它的危害涉及全身多个系统，有些一旦发展为晚期往往不能逆转。常见的损害包括以下五个方面：

1、肾功能损害。早期表现为蛋白尿、浮肿，晚期发生肾功能衰竭，是糖尿病最主要的死亡原因。

2、心血管损害。主要表现为大血管的动脉粥样硬化以及毛细血管病变。糖尿病足是糖尿病引起外周血管病变的一个典型表现，而损害视网膜血管严重者可引起眼睛失明

3、神经功能损害。以周围神经病变和植物神经病变最常见，可表现为末梢肢体麻木感觉障碍。

4、代谢紊乱。糖尿病患者脂肪及蛋白质分解加速，酮体大量产生，会出现酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷。

5、感染。糖尿病患者免疫细胞功能受损，清除细菌、病毒能力下降，感染的发生率非常高。

糖尿病对外科手术会有哪些影响？

若糖尿病患者术前高血糖状态没有控制，术中及术后并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷的风险增高。大量研究表明，如果血糖高于11.1mmol/L，极大增加手术部位感染的几率。

同时，手术反过来也会影响血糖代谢，因为肝胆外科手术患者常常需要禁食，手术创伤和应激可造成胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，加重糖代谢紊乱，容易导致酮症酸中毒。一般来说高龄、糖尿病病程长、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心脑血管疾病、糖尿病肾病或其他并发症的患者，术中或术后发生代谢紊乱的几率增高，手术死亡率增加。

合并糖尿病的外科手术患者应注意些什么？

首先，术前精准的评估非常重要。术前要完善空腹和三餐后血糖、电解质、肾功能等相关检查来全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱，评估心、血管、肾、眼底等一些常见糖尿病累及部位的功能状态，有无其他代谢相关合并症，如高血压、高血脂等，从而精准评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险。

其次，术后应该进行严密的血糖监测。对于局麻的术后患者，因可以早期恢复饮食，血糖相对容易控制，可以继续监测空腹及三餐后血糖水平，按照术前血糖控制方法继续控制血糖。而很多全麻的外科手术术后患者，因早期无法进食，因此需要每4～6小时监测一次血糖，对危重患者或持续静脉输注胰岛素的患者，术中血糖波动风险高，应1～2小时监测一次或每0.5～1小时监测一次，根据血糖结果随时调整胰岛素用量。

合并糖尿病的外科手术患者如何控制血糖？

根据指南建议，围手术期将血糖水平控制在7.8mol/L～10.0mol/L，一般会在术前3~4天改为胰岛素强化治疗方案，即三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，根据对空腹、三餐后2小时血糖水平的监测结果调整皮下注射胰岛素剂量，尽量使血糖在术前达到手术要求。在加速康复外科的指南中也是建议优先使用胰岛素控制血糖。术后根据血糖水平调整静脉胰岛素剂量，将血糖控制在目标范围内，同时密切监测尿酮体、肝肾功能、血气等指标，待患者恢复进食后，将胰岛素改为皮下注射。

很多糖尿病患者对于使用胰岛素存在误区，认为一旦用上就会形成依赖，其实这是非常没有根据的，胰岛素是只是控制血糖的一种方法，无所谓依赖之说。有研究发现，胰岛素治疗能够显著改善胰岛细胞功能，对患者长期控制血糖有很大好处，不会因为使用胰岛素而加重胰岛细胞破坏，是否需要胰岛素治疗应该根据胰岛细胞功能来决定。因此，合理规范使用胰岛素，把血糖控制在合适的范围内才是最重要的。

总之，对于合并糖尿病的外科手术患者应严密监测血糖，规范控制血糖，防止代谢紊乱及感染的发生，但也要防止矫枉过正，围手术期血糖控制的水平不应过于严格，因为相对于高血糖来说，低血糖对手术患者的危害更大，严重的低血糖患者可出现心脑血管意外而死亡，把握好一个合理的度是最重要的！