耳鸣的听力学诊疗策略
2017年10月25日 【健康号】 王海俊

耳鸣是听力学临床常见症状,发生率很高,保守估计中国有1亿以上耳鸣患者。因此,在临床上对耳鸣进行听力学诊断与干预,是听力师的基本功。常见特发性耳鸣往往不是独立存在而是伴随听力或眩晕疾病存在,有部分较为严重的耳鸣为患者第一主诉并且对睡眠、情绪、甚至学习和工作影响较大。不是所有的耳鸣都需要治疗,有相当数量患者为轻度或一过性耳鸣就不会选择就诊,其次听力学家诊治耳鸣比较有效的范围是局限在特发性耳鸣。因此临床诊疗策略如下:

听力师在选择各种检查方法时应尽可能找到耳鸣的病因、诱发因素、加重或缓解的因素,避免漏诊和误诊严重的疾病。首先根据耳鸣病因用排除法,排除不属于听力学诊疗范围的耳鸣包含:1、身体正常生理信号的异常判断(如外耳道内耵聍、头发碰撞鼓膜、血管波动性耳鸣);2、听觉系统(首先进行医学诊治,如听神经瘤、颅内外血管畸形、桥小脑角胆脂瘤、咽鼓管异常开放、颞颌关节异常、梅尼埃病、突发性耳聋、耳硬化症、耳毒性药物、噪声性内耳损伤、、鼓室球体瘤、中耳炎症、隐匿性鼓膜穿孔、半规管裂和外淋巴瘘等)或全身疾病诱发的耳鸣(首先进行医学诊治,贫血、甲状腺疾患、高血压、高血脂、糖尿病、多发性硬化、颅脑创伤、颅内高压、颅内肿瘤、乙状窦憩室和颈动脉粥样硬化等);3、心理问题或疾病,耳鸣与心理因素密切相关,可以是心理问题引起如癔症性耳鸣,也可以由耳鸣导致严重的心理情绪问题。对于以上耳鸣听力学治疗方案(噪声掩蔽法、音乐习服疗法)效果有限,以听力学测试辅助诊断为主。一般而言,重点是针对特发性(感音神经性)耳鸣患者进行听力学声治疗效果较好。

其次,进行耳鸣临床听力学检测也包含主观测试与客观测试,一般检测项目有:

1、主观测听包含纯音测听(需使用啭音)、言语识别率测试及耳鸣相关心理声学测试:耳鸣响度和频率匹配测试、最小掩蔽级测试(耳鸣掩蔽曲线测试,MinimumMaskingLevel,MML)、后效抑制测试(残留抑制,ResidualInhibition,RI)、响度不适阈测试(LoudnessDiscomfortLevel,LDL),耳鸣分类调查表,耳鸣残疾量化表(TinnitusHandicapInventory,THI)。

最小掩蔽级测试掩蔽曲线目的在于了解耳鸣相同频率、远处频率或一定范围内的频率区对耳鸣的掩蔽程度,观察声学治疗效果以及为助听器掩蔽声参数设置作参考。Feldman将耳鸣按照掩蔽曲线分为5种类型即汇聚型、分离型、重叠型、间距型和拮抗型。Jastreboff等认为耳鸣掩蔽曲线与掩蔽治疗效果有直接关系,在5种掩蔽曲线中以重叠型的掩蔽治疗效果最佳,汇聚型其次,而拮抗型则无法掩蔽。

响度不适阈测试(LDL)目的了患者能耐受的最大声音响度,由于解感音神经性听损患者存在响度重振现象以及掩蔽治疗声中声学的向上掩蔽、向下掩蔽效应,后效抑制时程用于预测声掩蔽治疗效果,出现后效抑制,掩蔽疗法有效率可达81%,如出现掩蔽后耳鸣加重的回跳现象,则不适用掩蔽疗法。掩蔽声强度一般与后效抑制的持续时间长短无关,而与抑制的程度有关。

耳鸣分类调查表将耳鸣响度分六级,心理适应程度分五级。耳鸣响度级:0级为无耳鸣;1级为耳鸣响度极微;2级为耳鸣响度轻微;3级为中等响度;4级为耳鸣较响;5级为耳鸣很响,有吵闹感;6级时耳鸣极响,如发动机的噪声响度。心理适应级:Ⅰ级为完全感觉不到烦恼(含寂静环境)无不适。Ⅱ级为稍感觉到耳鸣(寂静环境中),稍不适。Ⅲ级为感觉耳鸣明显(寂静环境中)有不适,但喧闹环境无不适。Ⅳ级为喧闹环境也能听到耳鸣,不适,(寂静环境更明显,很不适)。Ⅴ级为喧闹环境也能听到耳鸣,很不适。

耳鸣残疾量化表(THI)通过评分将耳鸣分为5级,Ⅰ级为1-16分,轻微;Ⅱ级为18-36分,轻度;Ⅲ级为38-56分,中度;Ⅳ级为58-76分,重度;Ⅴ级为78-100分,灾难性。

两份量表都可以用于评价耳鸣程度以及用于耳鸣治疗效果的评价。

2、客观测试:耳声发射、声导抗、声反射、耳蜗电图及听性脑干诱发反应(ABR)测试,特别是高刺激率ABR因其刺激声的时间特性,对突触功能障碍反应更敏感,能更敏感地查出耳鸣患者V波潜伏期以及I-V波波间期延迟。

听力学家对耳鸣治疗方法常为:噪声掩蔽疗法(完全掩蔽法)和音乐习服疗法(不完全掩蔽法)。自1825年Jean-MarieGasparItard建议用滴水声和点燃树枝产生的嘶嘶声和爆裂声来掩蔽耳鸣,耳鸣掩蔽治疗已经发展至今有180余年历史。传统声掩蔽治疗主张掩蔽声强度刚好盖过耳鸣,用一种声音来消除对另一种声音的感知,即完全掩蔽;耳鸣习服疗法(tinnitusretrainingtherapy,TRT),1994年由美国Emory大学的Jastreboff教授首先提出的耳鸣神经生理模型发展而来,其目的是让患者适应或习惯耳鸣,内容则包括咨询(counseling)和声治疗(soundtherapy)。咨询的内容包括讲解耳鸣的相关解剖和生理病理知识、转移注意力、松弛训练、心理咨询和调适,而音乐声习服治疗被称为不全掩蔽。

传统耳鸣的声学治疗常通过专用耳鸣声治疗仪开展,但由于病人需要反复来医院进行声治疗,且声治疗周期较长,大多数病人又伴有听力损失,因此,最常见的方案是使用带有耳鸣声掩蔽或音乐习服疗法功能的助听器来进行,既可以补偿听力损失带来的听力问题又可以方便的治疗耳鸣,典型代表如使用粉红噪音、白噪音进行掩蔽治疗耳鸣的CHARM(启敏)助听器和使用Fractal音乐进行习服治疗耳鸣的WIDEX助听器。

对于听力损失伴有耳鸣的患者应首选进行助听器验配。使用助听器补偿患者听力同时具有心理学暗示以及减少病人对耳鸣的注意力,减少情绪紧张等作用;其次助听器对环境声音放大本身就起到掩蔽作用。早期在没有专业掩蔽或习服功能的助听器在选配时适当关闭或降低降噪功能以及对耳鸣频率进行额外提高放大增益都取得了不错的耳鸣掩蔽效果。现代助听器的噪声掩蔽法和音乐习服法治疗耳鸣各有优劣:使用噪音掩蔽治疗耳鸣,见效快,助听器参数设置简单方便,但存在噪声掩蔽言语信号影响助听效果清晰度、舒适度问题以及参数设置不当长时间过度掩蔽会造成噪声性听力损失;音乐习服法见效时间长,参数设置较多,但远期效果好,对不接受噪声或者重振明显的患者可以使用音乐习服法。

听力损失在30-80dB之间伴特发性耳鸣,使用助听器掩蔽或习服疗法效果最佳;听力损失大于80dB伴随耳鸣,由于助听器掩蔽声可能不足以完全掩蔽以及长期使用会导致听力进一步下降,建议使用部分掩蔽的习服疗法,以及可选择人工耳蜗植入,人工耳蜗对极重度感音神经性听力损失伴耳鸣的治疗效果较佳。按耳鸣残疾量化表(THI)评分,级别越低疗效越好,Ⅰ级和Ⅱ级依靠常规选配助听器的放大增益即可掩蔽;Ⅲ级和Ⅳ级需要使用噪音掩蔽和音乐习服疗法,Ⅴ级需要全面的医学、心理学、听力学进行针对性干预。耳鸣发生部位越高(越接近皮层),声学治疗效果越差;耳鸣发生时间越长,声学治疗时间越长;即便如此,特发性耳鸣也不是完全可以消除,目前掩蔽和习服治疗实际有效率均在65-70%左右。

耳鸣的听力学诊疗过程中,绝不是一次就诊就可以解决问题,建议多次复查,为选配助听器后2周、4周、8周,12周、24周、36周......,除了进行听力学诊断和干预外,一定要注意耳鸣带来的心理问题的消除。耳鸣本身影响睡眠,且耳鸣导致的焦虑与抑郁症可能是导致失眠又一个因素,长期耳鸣所致烦躁、抑郁郁或焦虑会对认知能力带来影响,表现为对近期及远期前景产生消极影响,消极影响又可以强化患者已有的不良心理反应,形成恶性循环,听力师一定要在诊疗过程中帮助或者予以患者信心,进行正向的心理暗示;另外,需要强调的是每次复查必须需要重复做主观量表评估,以观察耳鸣治疗的效果。

附案例:
患者沈某,女,36岁,北京人,汉族,自述耳鸣至今病程已有22年,持续性无变调耳鸣,孕期及产后耳鸣加重,月经期耳鸣加重,精神压力较重,耳鸣严重影响工作及生活。外院耳鼻喉科及神经内科诊断:高频中度下降型感音神经性听力损失合并特发性耳鸣,药物治疗无效,建议选配助听器并进行掩蔽治疗。

初诊听力学测试如下:

1、耳鸣残疾量化表(THI)评估得分64分(Ⅳ级,重度);行纯音测听、耳鸣掩蔽曲线测试(MML)、响度不适阈测试(LDL)如下图;后效抑制测试(RI),后效抑制效应存在;耳鸣响度和频率匹配测试,左耳耳鸣主频率3000Hz,强度85dB;右耳耳鸣主频率2500Hz,强度70dB。

2、双耳声导抗A型、双耳5001000HZ声反射阈95dB。

3、双耳DPOAE1000后均未引出。

4、言语识别率测试:

45dB
55dB
65dB
75dB
80dB
左耳
37%
45%
46%
65%
80%
右耳
57%
74%
85%
95%
100%

5、电生理click-ABR测试,左耳阈值60dBnHL,V波潜伏期7.53ms;右耳阈值55dBnHL,V波潜伏期6.03ms,报告见下图。本病例没有出现中枢性耳鸣的ABR大Ⅲ小V波的特点,左耳表现出蜗性耳鸣导致高刺激速率ABR潜伏期延长的特点。

该病人处理方案:双耳选配RIC助听器,双侧使用郁金香耳塞避免堵耳效应,同时要进行反馈测试避免啸叫,开启方向性麦克风提高噪音中前方言语识别率。助听器MPO设置小于在不舒适阈值,避免响度不适。使用真耳分析进行调试,由于患者高频耳鸣频率不舒适阈值较低使用噪声掩蔽患者不能耐受噪声响度以及感觉影响言语,改为使用音乐习服疗法,随着助听器增益分三次,每次一个半月时间间隔调整到目标值。

经过6个月,8次针对性复查调试患者已经完全适应,佩戴助听器时双耳助听听阈达到25dB、言语识别率45dB达到100%,耳鸣除了在安静环境还感觉似有似无,其余时间无感知(效果见上图),耳鸣残疾量化表(THI)评估得分已下降为16分(轻微)。助听器的使用在进行音乐习服疗法治疗耳鸣同时,显著改善患者聆听及言语识别率,效果显著,极大的改善了患者生活质量。

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