原创 瘢痕的形成及其防治(二)
2017年11月02日 【健康号】 黄伯高

在上篇文章我们了解了疤痕等等形成过程和影响因素,不同程度的疤痕在治疗上也存差异。今天在这简单给大家介绍一下疤痕的分类和发展


(一)  分类方法

瘢痕的分类目前还很混乱,尚无统一的方法。比较有价值的方法有以下几种:


1.生理性瘢痕和病理性瘢痕  前者指无不适、不影响美观、无功能障碍、不需要治疗的瘢痕,反之为病理性瘢痕,主要是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。区别其病理性质对于治疗是很重要的。


2..成熟瘢痕与未成熟瘢痕  除瘢痕疙瘩外,瘢痕经一段时间达到成熟,颜色与周围皮肤颜色近似,表面不见扩张的毛细血管;厚度变薄,与邻近皮肤在一个平面;质地变软;不适症状消失,为成熟瘢痕或称瘢痕的成熟期。未成熟瘢痕多在伤口愈合早期;颜色红,表面可见扩张的毛细血管;厚度可达数毫米到数厘米,表面粗糙;质地较硬,无弹性;有明显不适。


3. 按瘢痕表面形态不同分类  分为凹陷性瘢痕、扁平瘢痕、增生性(肥厚性或隆起性)瘢痕和瘢痕疙瘩;蝶状、蹼状、线状、赘状、圆形、椭圆形、不规则瘢痕等。


4. 按瘢痕对机体功能状态影响分类  分为挛缩性和非挛缩性瘢痕。前者瘢痕发生挛缩,可造成关节部位的功能障碍,腔道部位的变形,外观和功能受到影响;后者虽然也有瘢痕组织的收缩,但没有造成机体的功能障碍。


5.按瘢痕组织及临床特点不同分类  可分为扁平(表浅性)瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩和瘢痕癌。


6.按瘢痕组织是否牢固分类  可分为稳定性瘢痕和不稳定性瘢痕。前者瘢痕组织较牢固,不易发生破损,多见于瘢痕时间较长者;后者瘢痕组织较脆弱,容易破损,多见于新鲜瘢痕。不稳定瘢痕容易形成慢性溃疡,少部分可发生恶变,形成瘢痕癌。


7.按瘢痕有无疼痛症状分类  可分为疼痛性瘢痕和非疼痛性瘢痕。前者不痛,后者有疼痛症状。大多数瘢痕没有疼痛,只有少数瘢痕有疼痛,如部分扁平瘢痕有刺痛,深的凹陷性瘢痕累及神经干可产生放射性疼痛等。


8.按瘢痕面积大小不同分类  可分为小面积瘢痕和大面积瘢痕。能直接缝合者为小面积瘢痕,否则为大面积瘢痕。


9.按瘢痕病因不同进行分类  如外伤后瘢痕、烧伤后瘢痕、感染性瘢痕、手术后瘢痕等。


10.  按瘢痕解剖部位不同分类  如头皮瘢痕、颈部瘢痕、腹部瘢痕、大腿瘢痕等。


(二)  诊断

瘢痕的诊断目前尚无统一的标准。临床上经常见到一些瘢痕的诊断,如“面部瘢痕”等,过于笼统简单,难以建立一个瘢痕的具体形象;也有一些诊断主次不分,缺乏逻辑性;还有一些诊断不能运用正确的专业术语,缺乏严谨的科学态度等,均不利于瘢痕的研究和临床治疗。


1.诊断要求  瘢痕诊断应该达到完整准确、主次分明、一目了然、便于应用。


2.诊断内容  瘢痕的诊断应包括以下内容:


(1)明确部位:不同部位的瘢痕在治疗方法的选择上有一定差异。


(2)明确病因:应注明外伤、烧伤、手术、感染等原因。


(3)明确大小和数量:瘢痕大小和治疗方法的选择有直接关系。数量可用单发、多发(2个或2个以上)来描述。


(4)明确形状:如注明线状、蝶状、蹼状、赘状、圆形、椭圆形、不规则形等瘢痕形状。


(5)明确类型:临床上常见的瘢痕类型有扁平瘢痕、凹陷性瘢痕、萎缩性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕癌,诊断时应当详细注明。


(6)增生性瘢痕还应明确瘢痕增生的分期和程度。


(三)  诊断方法

主要包括询问病史和体格检查。有条件的医院开展必要的实验室检查。


1.询问病史  重点在以下几个方面:

(1)自觉症状:瘢痕在增生活跃期多表现为瘙痒和疼痛症状,部分患者在阴雨天自觉症状加重,在进食辛辣等刺激性食物后加剧。


(2)心理状态瘢痕会给患者造成严重的心理负担,求治愿望迫切。部分患者希望完全消除瘢痕,不留痕迹,应加强沟通,以避免治疗后发生不必要的纠纷。


(3)起因:疤痕疙瘩除继发于外伤、手术外,尚多见于接种、虫咬、痤疮及不明原因所致的皮肤损伤,询问病史时要注意。


(4)病程与转归:问清楚瘢痕发生的时间,瘢痕发生后的改变,瘢痕发生后1~2年内有无自发萎缩消退现象,既往做过何种治疗,效果如何等,以助于确定瘢痕的种类。


(5)对机体功能的影响:发生与功能部位的瘢痕、挛缩性瘢痕等对机体功能有一定的影响,要仔细询问病史。


2.体格检查

除细致的全身检查外,对瘢痕局部的检查应注意以下几个方面并做好记录:①瘢痕形状:如线状、蝶状、蹼状、赘状、圆形、椭圆形、不规则形等;②瘢痕数目:1个或多个;③瘢痕颜色:如稍红、粉红、红、紫红等;④瘢痕质地:如很软、软、稍硬、硬、坚硬等;⑤瘢痕厚度:如很薄、薄、稍厚、厚、明显增厚等,最好以数字描述;⑥发生部位:注意一个和多个部位可同时发生;⑦病损范围:注意观察瘢痕是否超过原损伤范围;⑧体温改变:大面积增生性瘢痕可降低皮肤的散热效应,影响体温调节功能,出现体温升高;⑨畸形状态:详细检查并记录瘢痕给机体造成的畸形状态,及其造成的机体功能丧失情况;⑩并发症情况:如有无感染、溃疡、窦道等。为了使瘢痕在治疗前后有比较可观的比较,可采用照相技术,在同一姿势、同一距离、同样的光线下留下病变的照片。


3.实验室检查

(1)羟脯氨酸测定:羟脯氨酸为胶原蛋白的特征性氨基酸,游离和肽结合的羟脯氨酸是胶原的代谢产物,在血浆中以游离、肽结合及蛋白结合3种形式存在,经尿排出者5%是以游离形式存在的,血清和尿中羟脯氨酸含量与瘢痕面积有关,因此,血清和尿中羟脯氨酸测定可作为评价瘢痕治疗效果的客观指标之一。


(2)采用硬度计:行瘢痕硬度测定。


(3)采用B型超声:行瘢痕厚度测定。


(4)采用半导体温度仪或红外线温度扫描仪,行瘢痕表面温度测定。


(5)行经皮氧分压、血管热刺激舒张指数测定等。

 

增生性瘢痕发展分期

增生性瘢痕的发展可分为3个时期:增生期、减退期和成熟期。各期临床与病理特征见表1

瘢痕疙瘩诊断标准

目前主要的临床标准,一般应当符合以下条件:①肿块隆起与皮肤表面,坚硬;②病变超过原始损伤边缘,向周围正常组织发生侵润;③持续性生长,长时间内无自愈倾向,不能自行消退;④单纯手术切除后极易复发,且复发范围可超过原瘢痕范围。


Sawada临床分级评分标准

按瘢痕疙瘩的临床症状和体征不同,采用积分的方法,分为轻、重、中三级。积分标准:①根据瘢痕颜色深浅评分:赤红或鲜红伴毛细血管扩张者记3分;淡红,按压后可消失记2分;不红,甚至有些灰暗记1分;显示正常皮肤颜色记0分。②根据瘢痕高度评分:高度在8mm以上记3分;4~8mm记2分;1~4mm记1分;平坦或略有凹陷记0分。③根据瘢痕硬度评分:坚硬如软骨记3分;硬度似橡皮记2分;稍软记1分;柔软如正常皮肤记0分。④根据瘙痒程度评分:剧烈而持续性瘙痒伴搔抓痕记3分;时常有,但不太剧烈,可以忍受记2分;偶尔出现记1分;无瘙痒症状记0分。⑤根据触痛感觉评分:有很强烈的“痛觉过敏”,轻触时拒按记3分;中等强度的过敏性疼痛,按压时有疼痛感,但可以忍受记2分;有时有疼痛感,按压时疼痛不明显记1分;感觉如正常皮肤,没有异常疼痛感记0分。按此计分标准,积分为11~15分为重度;6~10为中度;1~5分为轻度。此方法由Sawada1990年提出,称为Sawada临床分级评分标准,适合于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。


瘢痕疙瘩临床分类

2007年蔡景龙提出瘢痕疙瘩患者的临床分类方法如下:


1.       根据发生部位、数量,将瘢痕疙瘩患者分为四大类:①单部位单发:一个部位发生一处瘢痕疙瘩病变;②单部位多发:一个部位发生两处或两处以上的瘢痕疙瘩病变;③多部位单发:两个或两个以上部位各发生一处瘢痕疙瘩;④多部位多发:两个或两个以上的部位发生两处或两处以上的瘢痕疙瘩病变。


2.       根据面积和厚度,将瘢痕疙瘩单发病变分为四个亚类:①小面积薄型:指厚度<5mm,可以直接切除缝合或适合冷冻、激光及放射治疗;②小面积厚型:指厚度>5mm,适合手术治疗;③大面积薄型:指厚度<5mm,不能直接切除缝合,病变切除后需要采用皮瓣、皮肤软组织扩张术或植皮术修复;④大面积厚型:指厚度>5mm,病变切除后需要采用皮瓣移植、皮肤软组织扩张术或植皮术修复,不适合冷冻、激光及放疗。


3.       根据病变数量,将瘢痕疙瘩多发病变分为两个亚类:①孤立多发:包括多部位单发、单部位多发及多部位多发的孤立性病变,适合参照但发病变分次治疗,逐步去除病变;②弥散多发:包括单部位多发及多部位多发大小不等或融合成片的弥散性病变,局部治疗困难,适合采用全身治疗方法。


瘢痕疙瘩这一临床分类方法,对于瘢痕疙瘩的治疗方法选择具有较好的指导意义。


瘢痕疗效判断标准

瘢痕疗效判断标准通常采用优良、显效和无效三级判断:①优良:指疼痛、瘙痒等症状消失,瘢痕完全软化变平,触之柔软无硬结,治疗完成后12个月无复发;②显效:指疼痛、瘙痒等症状消失或明显减轻,瘢痕中有60%~70%软化变平,或按照瘢痕积分标准判断的严重程度由重度转化为中度或轻度,或是有中度转化为轻度,治疗完成后12个月无复发;③无效:疼痛、瘙痒等症状稍有减轻或根本没有变化,质地、大小仅有轻微变化或没有变化,或者经过治疗曾经达到优良、显效的标准,但治疗完成后12个月内又复发者。


常见瘢痕类型的诊断要点

1.表浅性瘢痕

【病史特点】

多为皮肤轻度擦伤、浅二度烧伤,或皮肤表浅感染后形成。


【临床表现】

表浅,质地柔软,影响美观,但多五功能障碍。


【病理改变】

一般只累及表皮或真皮浅层。表层为菲薄的上皮结构,仅由几层上皮细胞组成;深层早期为增厚的结缔组织,主要是排列紊乱的胶原纤维,后期胶原纤维呈平行的有规律的束状排列。


2.增生性瘢痕

【病史特点】

深二度以上的烧伤、切割伤、感染等累及真皮网状层的损伤导致。


【临床特征】

分为增生期、减退期和成熟期,可以自行消退软化。增生的瘢痕组织明显高于皮肤表面,局部增厚变硬,形状不规则,高低不平,早期潮红充血,质地硬,伴有痒痛不适,病变只发生在原来的损伤区域,不向周围扩张,且与基底组织不粘连,可以推动。在数月或数年后瘢痕逐渐发生退行性改变,瘢痕充血减轻,表面颜色变淡,逐渐变软、变平,痛痒感觉减轻以致消失,部分增生性瘢痕最终可转化为表浅性瘢痕。


【病理改变】

瘢痕表面为数层上皮细胞,呈棘皮样向下伸展,其下为胶原纤维和大量的成纤维细胞。早期胶原纤维排列不规则,形成漩涡状,后期胶原纤维排列逐渐变整齐,少有较厚的胶原纤维,粘液间质少。


3.瘢痕疙瘩

【病史特点】

瘢痕疙瘩的发生有明显的个体差异,常由于轻微的损伤引起,部分患者无损伤病史。


【临床表现】

瘢痕疙瘩常见于30岁以下的青少年,好发于上颈部、耳垂、肩部、胸部及上臂等处,色红、坚硬、弹性差,突出皮肤表面,超过受损伤的原有病变范围向四周正常皮肤扩张,又称“蟹足肿”;自觉症状多感瘙痒或疼痛灼热感,疼痛敏感;病程较长,多年不变,不能自行消退;单纯切除后极易复发,且增生能力更强,速度更快,范围更大。


【病理改变】

成纤维细胞很多,并有分裂相,胶原纤维致密、较厚、排列不规则,与周围正常皮肤分界清楚,粘液样间质较多。胶原束呈嗜酸性,着色淡,肥厚,透明,稍有折射,无弹性纤维。


4.萎缩性瘢痕

【病史特点】

常发生于较大面积的三度烧伤,特别是深达脂肪层的创面,没有经过植皮治疗,仅依靠边缘上皮生长而是创面愈合者。小腿、足底等处的慢性溃疡愈合后的瘢痕也是萎缩性瘢痕。


【临床表现】

萎缩性瘢痕组织很薄,表面平坦,色素减退,质地坚硬,局部血液循环较差,易受外力作用而破裂出现溃疡,经久不愈,或时好时差,晚期有发生恶变的可能。瘢痕基底层含有大量的胶原纤维,与深部组织粘连紧密;具有很大的收缩性,在关节功能部位常牵拉周围正常的组织造成严重的功能障碍。


【病理改变】

浅表仅覆盖一层萎缩的上皮细胞,表皮极薄,真皮乳头消失,毛囊及汗腺等皮肤附件结构消失,基底层含有大量的胶原纤维,成纤维细胞较少,无弹性纤维,有粘多糖蛋白的沉积。


5.凹陷性瘢痕

【病史特点】

多有皮肤、皮下组织或深部组织创伤愈合形成,也可因为皮肤软组织较深的化脓性感染所致。


【临床表现】

瘢痕表面明显低于周围正常皮肤,呈凹陷畸形,较浅的凹陷畸形只影响外观,不伴有功能障碍。严重的凹陷性瘢痕常有深部肌肉甚至骨骼的缺损,常常伴有功能障碍。


6.线状、桥状及赘状瘢痕   均以瘢痕形状命名,:①线状瘢痕:常出现于创伤或外科手术切口瘢痕,部分有“蜈蚣样”外观,一般不造成功能障碍。②桥状、赘状瘢痕:如其名称,发生与局限瘢痕者表现简单,发生于大面积瘢痕者表现复杂,影响外观和功能。


7.挛缩性瘢痕  常发生于跨关节的部位和开口器官的周围,引起器官移位变形,功能受限,危害较大。


8.瘢痕癌   多发生于不稳定性瘢痕,尤其是瘢痕溃疡、经久不愈时;癌变前较长的慢性溃疡史和奇痒的症状,病程缓慢;癌变后多不发生扩散转移。需经过病理学检查确诊。


鉴别诊断

瘢痕的临床诊断比较明确,一般无需鉴别诊断。但应注意有关瘢痕的医学术语的使用,如瘢痕萎缩和萎缩性瘢痕是不同的概念,挛缩性瘢痕和萎缩性瘢痕也是不同的,不要混用。临床工作中,有以下两种情况需要进行鉴别诊断


a)   增生性瘢痕与瘢痕疙瘩

两者既有区别又有相同之处,其鉴别要点见表2.需要强调的是这两种病变的区别主要依靠临床表现,早期的瘢痕疙瘩与增生性瘢痕在临床特征上难以区别,应引起注意。

b)瘢痕溃疡与瘢痕癌变

萎缩性瘢痕受到外力作用易发生破溃,增生性瘢痕早期易发生水泡,水泡感染等均可形成瘢痕溃疡。瘢痕癌变发病率虽然较低,但多经过反复破溃、经久不愈的慢性溃疡阶段,部分患者溃疡早期也可发生癌变,形成瘢痕癌,这与瘢痕溃疡容易混淆,需要进行鉴别诊断。病理活检是两者的根本鉴别手段,对于怀疑恶变的溃疡应采取局麻下多部位、多次切取大块组织的方法进行病理检查,排除瘢痕癌的发生。


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