淋巴水肿的外科治疗进展

淋巴水肿是一种慢性进行性疾病，由淋巴引流不足和随后富含蛋白质的组织间液积聚引起。这会导致严重的肢体肿胀、炎症，以及后期的纤维化。

淋巴水肿可累及上肢和下肢，可分为原发性(淋巴管存在固有问题，如发育不全或发育不良)和继发性(正常的淋巴管和引流通路被破坏或破坏)。

在发达国家，淋巴水肿的主要原因是肿瘤治疗后，包括腋窝或腹股沟的淋巴结切除术和/或放疗，通常是在乳腺癌、妇科或泌尿系统癌症或黑色素瘤之后。

随着肿瘤治疗方法的不断改善，预期寿命及其相关发病率(淋巴水肿是其中之一)也在不断改善。淋巴水肿患者常出现明显疼痛和不适、肢体沉重感、蜂窝织炎频繁发作以及总体生活质量下降。

对癌症放射治疗产生的固有和适应性免疫应答，其中固有免疫应答导致细胞碎片、损伤相关分子模式(DAMPs)和肿瘤抗原，这些肿瘤抗原激活(i)巨噬细胞创造促炎环境，以及(ii)树突状细胞(抗原提呈细胞)摄取抗原。细胞碎片、细胞因子和树突状细胞被初始淋巴管吸收，而树突状细胞在通过淋巴管到达肿瘤引流淋巴结(LNs)时成熟，从而诱导和激活T细胞，促进肿瘤免疫。T细胞在淋巴结内增殖，通过输出淋巴管离开并进入血液循环系统，最终归巢到肿瘤微环境中。

尽管淋巴水肿的手术治疗可以追溯到20世纪初，当时Charles描述了他对阴囊和下肢淋巴水肿的减容技术（发表于《印度医学公报》[The Indian Medical Gazette]），但显微外科技术的进步使外科医生能够通过血管化淋巴结移植(VLNT)和淋巴静脉旁路术(LVB)解决淋巴水肿的生理方面。

20世纪初，当时Charles描述了他对阴囊和下肢淋巴水肿的减容技术（发表于《印度医学公报》[The Indian Medical Gazette]）。

联合手术

虽然已经有许多研究证明了VLNT和LVB单独治疗淋巴水肿的疗效，但关于VLNT和LVB联合应用的数据仍然缺乏。

米国芝加哥大学整形与重建外科小组近年发表的几项被接受的研究描述了他们在5.5年期间对220例患者使用这种联合技术的成功。患者在术后所有时间点的体积缩小和淋巴水肿生活影响量表(LLIS)评分均有显著改善。

此外，芝加哥大学小组的工作表明，上肢和下肢患者，以及原发性和继发性淋巴水肿患者均可能从这一联合方法中获益。在可能的情况下，芝加哥大学小组倾向于同时进行VLNT和LVB，因为这两种手术干预的作用机制不同。

血管化淋巴结移植(VLNT)

淋巴静脉旁路术(LVB)

由于过量的淋巴液被分流到静脉系统，LVB的影响往往几乎可以立即被患者感受到。术后早期肢体功能改善可能主要是LVB的结果。另一方面，VLNT可能是导致术后2年以上出现延迟、持续改善的原因，因为它的作用机制需要更长的时间才能达到最佳功能。

其他研究者随后也发表了类似的研究结果。

由于多余的肢体体积由液体和纤维脂肪成分组成，因此生理和减容技术的联合应用也越来越多地被使用。

在回顾性研究中，Brazio和Nguyen描述了他们使用生理手术(VLNT或LVB)联合减容手术(吸脂术)。作者描述了他们的治疗流程，即根据淋巴水肿的严重程度/分期，以及肿胀主要是液体性还是纤维脂肪性，来决定是首先进行生理性手术还是减容手术，还是同时进行。

结果表明，所有患者的肢体体积均减小，每日压迫治疗次数减少，蜂窝织炎发生率降低。

鉴于已发表的许多关于淋巴水肿手术治疗的研究缺乏一致性，因此可能难以就哪些治疗方法和治疗组合最佳得出结论。

为此，2017年举行的淋巴水肿专家共识会议发布的指南提供了一些指导，会议期间对临床试验进行了一项荟萃分析。作者得出结论认为，有证据表明VLNT和LVB均可有效缩小淋巴水肿患者的肢体体积，但目前尚无明确答案说明哪种技术更有效。

他们还指出，脂肪抽吸和压迫是治疗淋巴水肿的一种有效技术，而且脂肪抽吸可以与生理操作相结合，但最佳时机尚不清楚。

随着生理性手术干预变得越来越流行和广泛，关于基于患者病史、体格检查和影像学结果的个体化手术方法如何改善结局的信息越来越多。

文献中有许多治疗算法。Kwon等人在近年的论文中概述了他们治疗乳腺癌相关淋巴水肿的方法，这些方法包括保守非手术治疗、基于超声和吲哚菁绿(ICG)淋巴造影成像的LVB、腋窝瘢痕松解术和VLNT。他们的算法是基于腋窝瘢痕的存在和软组织的丢失。

侧端淋巴管静脉吻合后（左）与 侧侧淋巴管静脉吻合（右）。

腋窝瘢痕切除及淋巴结转移。

对于同期乳房再造，旋髂浅动脉(箭头)皮瓣包括深层脂肪层和淋巴结。供区保留皮肤及浅层脂肪。

晚期淋巴水肿患者的淋巴管静脉吻合术。

类似地，Schaverien和Coroneos详细介绍了他们使用几种不同算法治疗淋巴水肿患者的方法。

这些流程可用于指导以下决策：根据淋巴管和浅静脉的大小适当选择LVB吻合技术，VLNT的供区和后续受区置入的选择，以及根据淋巴水肿的严重程度为患者提供的总体治疗方案。