肾肿瘤保留肾单位手术(NSS)--肾癌的微创治疗
2018年07月11日 【健康号】 丁翔

肾癌作为肾脏恶性肿瘤的主要癌种,约占成人恶性肿瘤的3%,发病率以每年2%左右的速度上升,自从20世纪90年代以来,在全球范围内腹腔镜手术越来越多的被用于治疗肾脏肿瘤。1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大,但目前由于其手术创伤小,恢复快的优势,腹腔镜下肾部分切除术已经逐渐成为我国综合性大型三甲医院泌尿外科普遍认可的肾脏肿瘤的手术方式,国内多采用经腹膜后腔途径,便于观察术后有无创面渗血,即使合并出血、有肾周血肿形成时对肠道的刺激也较小。


保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS) 根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验决定是否行保留单位手术,行保留肾单位手术时,只要能完整切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤复发率。NSS可选择适应证:对侧肾功能正常,临床分期T1a 期(肿瘤小于4cm),肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌患者;肿瘤小于4cm的NSS术后局部复发率为0-3%,肿瘤4-7cm也可视具体情况实施NSS,但术后局部复发率上升为0-10%,NSS 的死亡率为1%-2%。肾脏血管丰富且组织较脆,肾脏手术创面的血管断端可能形成假性动脉瘤、动静脉瘘等,导致术后发生肾脏血肿或血尿,严重时需行肾动脉介入选择性栓塞治疗,少数甚至需手术切除肾脏。当肿瘤靠近肾脏主要动脉或分支时,术后肾脏血液供应易受影响,可能引起剩余肾脏局部或整体萎缩,功能减退或丧失。当肿瘤侵犯或靠近肾盂肾盏时,还存在术后漏尿的可能,如果长期不愈合需再次手术。肾部分切除手术时大都需要阻断肾动脉主干或分支,阻断时间较长会影响术后肾功能的恢复,部分肾肿瘤直径小于4cm,但是若位于肾脏中部或者离肾集合系统比较近,也不适合行肾部分切除术。



病例一 2016年01月手术患者,男,41岁,河南人,张家港务工,主诉体检发现右肾占位一周,CT检查提示:右肾中上极背侧外凸型卵圆形占位,大小约3.8*3.5*3.5cm。术前GFR:左侧61.8ml/min,右侧58.6ml/min。术前诊断:右肾肿瘤T1aN0M0;遂行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。

术前增强CT高度怀疑肾癌

结合术前影像学检查,术中精准明确肾肿瘤方位

寻找右肾动脉及分支,暴露后留置血管夹阻断供血,防止大出血发生

锐性游离肾脏肿瘤,减少热能量使用,加强对肾单位的保护

完整切除肿瘤,最大限度减少术中出血

30分钟内快速切除肿瘤并缝合肾脏切缘,减少肾缺血时间

可吸收夹卯合缝线加强缝合张力,减少尿漏和大出血的发生

创面外敷可吸收止血纱,明显降低了术后渗血

术后病理为肾透明细胞癌

术后复查肾功能一过性偏高,5天后复查正常,术后一周左右出院。

目前随访3个月,未见复发及转移,肿瘤门诊随访中。

病例二 2016年11月手术患者,男,47岁,苏州人,主诉体检发现左肾占位一月,CT检查提示:左肾中下极腹侧外凸型卵圆形占位,大小约3.8*4.0*3.0cm。术前GFR:左侧47.2ml/min,右侧55.8ml/min。术前诊断:左肾肿瘤T1aN0M0;遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。

结合术前CT检查,术中明确左肾肿瘤位于左肾中下极腹侧

该肿瘤有假包膜,充分游离肾脏后,予以完整切除肿瘤及部分肾实质送病理

病例三 2017年01月手术患者,女,28岁,苏州市人,主诉体检发现右肾占位两周,CT检查提示:右肾下极偏腹侧实性占位,大小约2.0*2.5*2.0cm。术前诊断:右肾肿瘤T1aN0M0;遂行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。

术前增强CT,血管造影符合快进快出指征,高度怀疑右肾透明细胞癌

鉴于患者年轻且肿瘤较小,我们采用不阻断血管的零缺血免缝合肾脏部分切除术,最大限度保护肾脏功能

该肿瘤位于右肾下极偏腹侧,充分游离右肾后,完整切除肿瘤及部分肾实质

肾肿瘤基底及切缘严密止血后免于缝合

标本送快速病理,提示透明细胞癌

病例四 2017年03月手术患者,男,32岁,苏州人,体检发现左肾占位两周,CT检查提示:左肾中下极腹侧内生型卵圆形占位,大小约5.0*3.5*3.0cm,术前诊断:左肾肿瘤T1bN0M0;鉴于患者长期有慢性肾炎病史,且较为年轻,本人及家属愿意承担术后局部复发的风险,遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。

术前增强CT,明确左肾肿瘤位于左肾中下极,肿瘤大于5cm,且可能累及集合系统



结合术前影像学检查,充分游离左肾下极清除肾周脂肪,显露操作空间,以利于缩短缝合时血管阻断时间。


寻找左肾动脉,留置血管夹临时阻断左肾供血,防止出血影响手术视野


控制出血后,完整切除左肾下极肿瘤,切缘达正常肾组织


完整切除左肾肿瘤及部分肾实质,术中肾实质部分肿瘤假包膜不完整,部分呈分叶状生长


左肾盂及肾实质严密缝合两层,可吸收夹卯合缝线加压,减少尿漏和大出血风险


经取物袋完成取出标本送病理,并严密止血。



标本送病理提示为透明细胞癌,术后严密随访,一旦发现肿瘤复发转移需要行开放的左肾肿瘤根治术。



肾部分切除术后的注意事项:

一、术后2周内居家静养为主,不宜外出过多活动。2-4周内,可以适当外出散步,不能剧烈运动。3个月内不能负重或从事重体力劳动,腰部不能过度前弯后仰。若突然出现肉眼血尿、腰痛、腰部肿胀等,应及时来医院急诊处理。

二、开放手术伤口周围皮肤可有麻木感或局部腹壁稍膨出,属正常现象,这与切口处皮神经和肌肉的损伤有关。

三、术后2年间,每3个月定期随访肾功能、胸片、彩超,必要时每半年随访一次腹部增强CT,以后逐步延长随访时间。

四、注意保护肾功能,尽量可能避免对肾功能有损害药物的应用,高血压、糖尿病患者还要注意血糖、血压的控制。

五、多吃蔬菜和水果,保持大便通畅,避免便秘,出现感冒咳嗽,应及时药物控制症状。

六、肾肿瘤患者术后复诊可在肿瘤科和泌尿科门诊随访,可予以干扰素预防肿瘤复发,一旦出现肿瘤复发转移可采用手术、放化疗结合、靶向药物等治疗方法相结合,以延长患者的生存期,提高生活质量为目的。

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丁翔
副主任医师/副教授
泌尿系统肿瘤、结石和前列腺等男性疾病的临床诊断和治疗,以及腹腔镜、输尿管镜、经皮肾镜、精囊... 更多
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