《原发性乳腺癌诊断、治疗及随访指南》解读二(转载)
2018年08月02日 【健康号】 裴静     阅读 7967

2 乳腺癌的治疗

ESMO 指南指出,治疗应在经治一定数量乳腺癌的专业机构或部门的“乳腺单位(breast units)”(数量要求至少完成早期乳腺癌治疗150 /年)实施。治疗单位应有MDT团队,包括:至少1 名外科医师、医疗肿瘤学医师、放射肿瘤学医师、放射科医师和病理科医师,均专门从事乳腺癌专业[Ⅳ,A]。1 名乳腺科护士,或培训1 名类似的专门的保健医师,作为病人的领航员,也十分必要[Ⅲ,B]。根据当地实际情况,团队成员可能还包括整形或重建外科医师、心理学家、物理治疗师和遗传学家。笔者认为,ESMO 指南对于乳腺癌治疗资质的界定,对于保证乳腺癌的规范治疗具有重要意义,其他指南未有提及。

治疗策略的选择必须通过广泛讨论并参考病人的意愿。讨论应基于肿瘤负荷和(或)位置(原发肿瘤的大小和位置、病灶数目、淋巴结受累程度和范围),肿瘤生物学信息(病理学,包括生物标记物和基因的表达),以及病人的年龄和一般健康状况。年龄不应是惟一的治疗决策的决定因素,因为在临床试验中,年龄的阈值取舍通常是任意选择。指南强烈建议年轻病人不应该因为“年轻”而接受过度治疗,而高龄病人也不应该仅因为“年老”而治疗不足。同时,治疗策略应考虑家族性乳腺癌的可能性,应进行遗传咨询和对病人进行必要的基因检测[Ⅳ,D]。另外,年轻及绝经前病人的生育问题,在开始治疗前,应提供生育技术咨询及指导。

2.1 局部和(或)区域治疗

2.1.1 外科治疗

2.1.1.1 保乳手术(breast-conservation surgeryBCS

原发性乳腺癌手术治疗的重要变化是始于30 年前的BCS。目前,在西欧60%80%新诊断的乳腺癌实施保乳治疗[局部扩大切除加放射治疗(radiation therapyRT)]。BCS 更强调是否能保证可接受的美容效果。对于较丰满的乳房、严重的肿瘤/乳房比例失调,亦或中央区或乳头、乳晕下肿瘤的乳房,应利用组织位移技术,来弥补局部肿瘤切除对美容的影响。BCS 应该保证局部低复发率的标准是<0.5%/年(目标是<0.25%/年)以及长期随访复发率≤10%7]。

切缘的组织学评估:染墨区无肿瘤成分是必需的;切缘状态应根据美国病理学家协会(CAP)的指南要求:如果切缘是阳性的,即染墨区存在浸润性癌或导管原位癌(DCIS)成分,应描述其解剖方位。阴性切缘(即染墨区无浸润性癌或DCIS 成分),应描述浸润性癌或DCIS 到切缘的距离[8]。DCIS 要求切缘距离>2 mm9]。瘤床置入标记夹有助于RT 的准确性,关于这一点,美国国家综合癌症网络(NCCN)指南中并未提及。

2.1.1.2 乳房切除术

实施乳房切除术的适应证包括:(1肿瘤较大(相对于乳房大小);(2肿瘤多灶或多中心;(3)多次切除无法达到切缘阴性;(4)既往胸壁、乳房曾行RT 或存在其他RT禁忌证;(5)病人的选择。

需要行乳房切除术的病人应考虑行乳房重建。即刻重建更容易被接受。无论是即刻或延迟,均应综合考虑解剖结构,治疗手段和病人的意愿进行个体化决策。自体组织重建,一般对术后RT 耐受好。植入物重建,术后RT 可能会导致不良美学效果[10]。NCCN 指南则认为当乳腺手术后需行术后RT 且计划行自体组织移植重建时,通常建议自体移植前行RT,因为有报告显示移植后RT 可导致重建失败,影响美学效果。如果需要术后RT,可定位放置临时植入物。硅凝胶假体目前认为是可以安全使用的医疗整形填充物[Ⅲ,A]。自体组织皮瓣可以弥补小范围的组织缺损;可以采取背阔肌、腹直肌、小腹游离腹壁下动脉穿支皮瓣、臀上动脉的穿支皮瓣或自由股薄肌皮瓣。没有证据表明重建会影响局部复发的诊断与治疗。

2.1.1.3 腋窝分期

区域淋巴结状态仍然是原发性乳腺癌病人长期预后的最强预测因子之一。腋窝淋巴结清扫与高达25%的手术后淋巴水肿密切相关(未手术腋窝RT 者高达15%SLNB 者则<10%< span="">)[11]。腋窝淋巴结清扫加腋窝RT,淋巴水肿的概率则显著增加(40%)。SLNB 可以减少限制性肩关节强直和手臂肿胀的概率,并能缩短住院时间[Ⅰ,A]。因此,除非穿刺活检证实淋巴结受累,对于临床淋巴结阴性乳腺癌SLNB 代替腋窝淋巴结清扫,是目前公认的早期腋窝分期标准策略[Ⅱ,A]。联合使用放射性胶体/蓝色染料(吲哚菁绿荧光技术)加上适当的培训,可以显著提高前哨淋巴结(SLN)检出率(97%以上)。

目前尚无SLNB 病理学评估的共识。隐匿性微转移对于外科治疗和病人的预后影响可以忽略不计[12]。因此,ESMO 指南和ASCO 指南、NCCN 指南一样,不推荐常规免疫组织化学或聚合酶链反应用于SLN的评估。

SLN 存在宏转移需要进行腋窝淋巴结清扫。2011 年一项研究结果显示,对于临床T1T2 期浸润性乳腺癌合并12 SLN 转移,实施BCS 加辅助RT 的病人,总生存期(OS)、无病生存期(DFS)不短于腋窝淋巴结清扫[12]。AMAROS 试验结果证实,cN0 如果存在SLN 转移,另一种选择是腋窝照射[13]。基于IBCSG 23-01 临床试验的结果,当SLN 有微转移(0.22.0 mm),并不影响预后[14]。因此,指南认为在腋窝照射和辅助性全身治疗情况下,可以不做进一步的腋窝手术[Ⅱ,B]。


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裴静
主任医师
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