四、不全手术分期后的治疗不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素,如深肌层浸润或子宫颈侵犯等。 先行影像学检查评估,具体处理方法如下:影像学检查阴性的:(1)ⅠA期/G1~G2级/肌层浸润/淋巴脉管间隙浸润(LVSI)阴性/年龄<60岁,术后优先考虑观察,ⅠA期/G1~G2级/肌层浸润/淋巴脉管间隙浸润(LVSI)阳性/年龄≥60岁,考虑阴道近距离放疗;ⅠA期/G3级,优先考虑阴道近距离放疗,ⅠA期/G3级/无肌层浸润,考虑观察,ⅠA期/G3级/肌层浸润/LVSI/年龄≥70岁,考虑外照射放疗。(2)ⅠB期/G1~G3级或任何伴有LVSI的肌层浸润性癌考虑再次手术分期,如果能行再次手术分期,术后对于IB期/G1级优先考虑阴道近距离放疗,如果淋巴脉管间隙浸润(LVSI)阴性/年龄<60岁,可以观察;对于IB期/G2级,优先考虑阴道近距离放疗,如果年龄≥60岁伴或不伴LVSI,考虑外照射放疗,如果年龄<60岁并且LVSI阴性者:可考虑观察;IB期/G3, 放疗(外照射放疗或者同步阴道近距离放疗±系统性治疗,2B证据);如果不能行再次手术分期,则放疗(外照射放疗或者同步阴道近距离放疗±系统性治疗,2B证据)。影像学检查可疑阳性或阳性的:评估如果能手术治疗,行再次分期手术,术后辅助治疗参照以上影像学检查阴性的治疗;如果不适合参照手术,建议活检,后辅助治疗参照以上影像学检查阴性的治疗,治疗后可以考虑再次手术治疗。II期及以上影像学检查阳性(活检证实):(1)II期/G1~G3级,优先考虑外照射治疗±阴道近距离放疗±系统性治疗(2B证据);(2)III/IV期行系统性治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
五、初始治疗后的随访治疗后前2~3年每3~6个月随访1次,以后每6个月随访1次直至第5年,之后每年1次;随访内容包括:体检、关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用以及更年期的局部雌激素和激素治疗、治疗相关的潜在长期及迟发副反应的健康宣教;CA125有升高者或病理类型浆液性随访时复查;根据临床指征或体检发现的可疑复发征象选择相应的影像学检查。
六、复发后治疗Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%,大多数复发发生在治疗后3年内。50%~70%的复发有症状。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%~70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。 6.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复发 (1)复发位置既往未接受过放疗者:可选择外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗或手术探查+病灶切除±术中放疗(术中放疗为3类证据)。手术探查前也可选择外照射。选择手术者若病灶局限于阴道或阴道旁软组织,术后补充外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗;病灶局部扩散到达盆腔淋巴结者或腹主动脉旁或髂总淋巴结者,术后补充外照射放疗±系统治疗,复发到达上腹部和腹膜者,微小残留病灶术后可补充系统治疗±外照射放疗,上腹部大的残留复发灶按播散性病灶处理。(2)复发位置既往接受过放疗者:若原来仅接受过阴道近距离放疗,其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过外照射放疗,可选择手术探查+病灶切除±术中放疗(术中放疗为3级证据)和(或)系统治疗±姑息性放疗或阴道近距离放疗(推荐用于较小的阴道和(或)阴道旁转移灶±系统治疗。 6.2 孤立转移灶 考虑手术切除和(或)外照射放疗或消融治疗,或考虑系统治疗(2B级证据)。对于不适合局部治疗或再次复发者,按播散性转移处理。 6.3 播散性病灶 行系统治疗±姑息性外照射放疗,再进展则支持治疗。高危组织类型 浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌及癌肉瘤子宫内膜癌的治疗。
七、子宫内膜浆液性癌的治疗初始治疗前行CA125和影像学检查,推荐晚期或转移患者行HER2检测。(1)适合手术者:行全子宫双附件切除术+手术分期,有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后如子宫无残留病灶且手术分期未发现肿瘤可观察;若为非浸润性ⅠA期、且腹腔冲洗液细胞学阴性,术后可选择补充阴道近距离放疗±系统治疗(系统治疗为2B级证据)或观察,如腹腔冲洗液细胞学阳性,则行系统治疗和阴道近距离放疗;如为浸润性ⅠA 期、ⅠB期及Ⅱ期,则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗;如为Ⅲ期或Ⅳ期,则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。(2)不适宜手术者,可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗,然后再次评估是否手术切除。或先单纯系统治疗,然后根据治疗效果再次评估是否手术和(或)放疗。
八、子宫内膜透明细胞癌的治疗除了不推荐HER2检测外,其他处理和子宫内膜浆液性癌相同(详见第七点)
九、子宫内膜未分化/去分化癌的治疗初始治疗前行CA125和影像学检查。(1)适合手术者:行全子宫双附件切 除术+手术分期,有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。(2)不适宜手术者,可先行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗,然后根据治疗效果再次评估是否手术和(或)放疗。
十、子宫癌肉瘤的治疗初始治疗前行 CA125 和影像学检查,推荐晚期或转移患者行HER2检测。(1)适合手术者:行全子宫双附件切除术+手术分期,有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后根据病理结果决定后续治疗,若为ⅠA期,术后行系统治疗+阴道近距离放疗±外照射放疗,如子宫肿瘤中>50%为肉瘤成 分,且上皮成分为高级别病变,可考虑外照射放疗;若为ⅠB~Ⅳ期,则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗,术后3~6 周内需开始化疗,术后6周起阴道近距离放疗与化疗可以交叉进行。(2)不适宜手术者,若影像学检查 提示病灶局限于子宫±盆腔淋巴结受累,可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗,然后再次评估是否手术切除,或先行系统治疗后根据治疗效果再次评估是否手术切除和(或)放疗;若影像学提示远处转移,则行系统治疗±外照射放疗或最佳支持治疗。