原创 妊娠期和产褥期女性的急性腹痛的一般处理
2020年10月31日 【健康号】 王姝     阅读 8129

妊娠期和产褥期女性的急性腹痛的一般处理

在上一期推送中我们介绍了在孕妇怀孕期间很常见但却很容易被忽视的疼痛问题,本期推送我们将简单介绍妊娠期和产褥期女性的急性腹痛的一般处理。


女性妊娠期急性腹痛/盆腔痛的处理与非妊娠时类似,但难度更大。首要目标是找出病因严重甚至危及生命,且需要紧急干预的患者。对妊娠女性需要额外注意的问题包括:妊娠期生理变化的影响,更常由妊娠导致或与产科并发症相关的急性腹痛或盆腔痛的原因,以及这些疾病对胎儿的影响。应采取必要的诊断性影像学检查和干预措施,因为延误诊断和治疗可增加母亲和胎儿/新生儿的并发症发生率和死亡率。

1、一般处理

评估腹痛/盆腔痛的目标在于迅速找出病因严重甚至危及生命,且需要紧急干预的患者。提示病变严重的症状和体征可能包括:阴道出血、新发高血压、低血压、中度或重度疼痛、呕吐、发热及近期创伤史。


一般先评估与妊娠相关的疼痛原因,因为这些问题更容易对母亲和胎儿双方产生影响。若腹痛由严重妊娠相关原因导致,则阴道出血和高血压是关键征象,但这些征象不是一定会出现。低血压提示重度出血,若未见阴道出血,应排查有无腹腔内血管破裂或供血丰富的器官破裂(如穿孔性溃疡和脾破裂)。


应当对有创伤的患者进行全面的创伤相关诊断性检查,并注意妊娠相关因素。急诊科最常用“重症超声”进行评估,这是一种重要的诊断工具。重症超声可能包括床旁超声检查,例如即时超声检查。针对休克或创伤的危重患者的重症超声应用方案包括:休克患者快速超声检查、休克患者腹部和心脏超声评估、创伤超声重点评估及重点心脏超声。



2、识别可能影响鉴别诊断的妊娠期生理变化


妊娠会增大腹痛/盆腔痛的鉴别诊断难度,因为妊娠期的生理变化可酷似腹痛/盆腔痛相关内科/外科疾病的临床特征,从而造成诊断不明确。例如:


(1)在妊娠早期,圆韧带的拉伸是正常的良性过程,可能引起轻度疼痛。在妊娠后半期,尤其是晚期妊娠期间,腹部/盆腔的轻度不适可能与以下因素有关:正常的胎方位或胎动、正常的间歇性宫缩(Braxton-Hicks宫缩,即不会引起临产/宫颈改变的收缩)或者正常的子宫增大。


而疼痛为中度或重度、伴有其他症状(如恶心、呕吐、阴道出血、头痛和发热)或局限于上腹部时,提示有病变。妊娠期存在腹膜刺激征(反跳痛、腹肌紧张)肯定不是正常现象。需对这些患者立即进行母胎评估。


(2)恶心、呕吐是早期妊娠的常见表现,通常在孕龄20周前消退。恶心、呕吐伴腹痛/盆腔痛、发热、腹泻、头痛或体格检查发现的腹部/盆腔局灶性表现时,则不是妊娠的正常表现。若在妊娠后半期出现恶心和呕吐,应视为异常情况,需要进一步评估。


(3)子宫会逐渐增大,到妊娠12周时会超出盆腔变成腹部器官。子宫增大会妨碍体格检查、影响盆腔和腹部器官的正常位置,并且掩盖或延缓腹膜刺激征(反跳痛、腹肌紧张),从而可能使疼痛难以定位。妊娠期的正常腹壁松弛可能也会减弱腹膜刺激征。


(4)增大的子宫可能压迫泌尿道,导致通常为轻度的输尿管积水和肾积水,因此与肾结石的某些体征类似。


(5)增大的子宫可能造成腹主动脉和下腔静脉受压,使妊娠女性在仰卧位时出现头晕目眩或晕厥。这种生理变化会随体位改变而消退(左侧位最佳),但患者的症状可能会被错误归因于急性病变(如肝或脾破裂)导致的内出血。


(6)妊娠期间母体孕酮水平高,这会减少下食管括约肌张力、降低小肠和结肠动力,并减少胆囊排空和输尿管张力。这些生理变化在一些疾病的发病机制和诊断中也十分重要,例如胃食管反流、便秘、胆石病和肾结石,这些疾病均可出现腹痛。


(7)妊娠期血液动力学参数的生理变化可能与感染和隐匿性出血相似,从而使这些疾病的诊断变得更加困难,例如:


①妊娠期间白细胞计数的正常范围增至10,000-14,000/mm3,临产时白细胞计数可能高达20,000-30,000/mm3,在产后约1周恢复至孕前正常水平。杆状核粒细胞增多不是妊娠期的正常变化,因此在未证实其他情况之前,其存在提示感染。


②血浆容量的增加大于红细胞容积增加会导致生理性贫血。血红蛋白浓度轻度降低(在妊娠期,血红蛋白正常水平为≥10.5-11.0g/dL),并且心率正常轻度增加(妊娠期每分钟增加10-15次),这些可被误认为轻度出血的体征。


✍ 在下一期的推送中,我们将介绍妊娠期和产褥期女性的急性腹痛的诊断性评估方法,期待您的持续关注。

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