膀胱过度活动症治疗指南
2018年08月06日 【健康号】 李明明

膀胱过度活动症是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的征候群。过去有关名词较混乱,如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。为规范名词定义和诊疗技术,今受中华医学会泌尿外科分会指派,由尿控学组组织,在第一版膀胱过度活动症诊断治疗指南的基础上进行了修改。
一、定义
膀胱过度活动症(Overactive Bladder,OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁;尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动(Detrusor instability, or detrusor overactivity),也可为其它形式的尿道-膀胱功能障碍。OAB无明确的病因,不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。宁夏医科大学总医院泌尿外科李明明
尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟排尿;
急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象;
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尿频为一种主诉,指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上,成人排尿次数达到:日间≥8次,夜间≥2次,每次尿量<200ml时考虑为尿频。
夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉。
OAB与下尿路征候群(Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS)的鉴别点在于:OAB仅包含有储尿期症状,而LUTS既包括储尿期症状,也包括排尿期症状,如排尿困难等。
二、病因及发病机制
OAB的病因尚不十分明确,目前认为有以下四种: (1) 逼尿肌不稳定:由非神经源性因素所致,储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状;(2)膀胱感觉过敏:在较小的膀胱容量时即出现排尿欲;(3)尿道及盆底肌功能异常;(4)其他原因:如精神行为异常,激素代谢失调等。
三、诊断:诊断步骤详见附1
(一)筛选性检查
指一般患者都应该完成的检查项目。
1.病史:(1)典型症状:包括排尿日记评估,详见附2。(2)相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。(3)相关病史:泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史;月经、生育、妇科疾病及治疗史;神经系统疾病及治疗史。
2.体检:(1)一般体格检查。(2)特殊体格检查:泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。
3.实验室检查:尿常规、尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)。
4.泌尿外科特殊检查:尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。
(二)选择性检查
指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在,应该选择性完成的检查项目。
1.病原学检查:疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。
2.细胞学检查:疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。
3.KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查:怀疑泌尿系其他疾病者。
4.侵入性尿动力学检查:(1)目的:进一步证实OAB,确定有无下尿路梗阻,评估逼尿肌功能。(2)指征:侵入性尿动力学检查并非常规检查项目,但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查:尿流率减低或剩余尿增多;首选治疗失败或出现尿潴留;在任何侵袭性治疗前;对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。
四、OAB诊治原则
1.首选治疗:
(1)膀胱训练(Bladder Drill)
1)方法一:延迟排尿,逐渐使每次排尿量大于300ml。
①治疗原理:重新学习和掌握控制排尿的技能;打断精神因素的恶性循环;降低膀胱的敏感性。
②适应证:尿急、尿频等OAB症状。
③禁忌证:低顺应性膀胱,储尿期末膀胱压大于40cmH2O。
④要求:切实按计划实施治疗
⑤配合措施:充分的思想工作;排尿日记;其它。
2)方法二:定时排尿(Timed Voiding)
①目的:减少尿失禁次数,提高生活质量。
②适应证:尿失禁严重,且难以控制者。
③禁忌证:伴有严重尿频。
3)生物反馈治疗
4)盆底肌训练
5)其它行为治疗:催眠疗法。
(2)药物治疗
1)一线药物:托特罗定(Tolterodine):
①优点:为非选择性M受体拮抗剂,是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物,且副作用较少,耐受性较好。
②问题:器官选择性作用还有待研究,还应进行剂型的给药途径改进,以减少副作用。
2)其它可选药物:
①其它M受体拮抗剂:奥昔布宁(Oxybutynin)、普鲁苯辛等。
②镇静、抗焦虑药:丙咪嗪、多滤平、安定等。
③钙通道阻断剂:异搏停、心痛定。
④前列腺素合成抑制剂:消炎痛。
3)其它药物:黄酮哌酯疗效不确切,中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。
(3)改变首选治疗的指征:①无效;②患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法;③出现不可耐受的副作用;④可能出现不可逆的副作用;⑤治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。
2.可选治疗
(1)膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶:
以上物质可参与膀胱感觉传入,灌注后降低膀胱感觉传入,对严重的膀胱感觉过敏者可试用。
(2)A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射:对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。
(3)神经调节:骶神经电调节治疗,对顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。该治疗方法俗称为膀胱起搏器,该疗法具有微创、可逆、可调等优势,为药物治疗效果不佳的首选治疗方式。
(4)外科手术:
①手术指征:应严格掌握,仅适用于严重低顺应性膀胱,膀胱容量过小,且危害上尿路功能,经其他治疗无效者。
②手术方法:逼尿肌横断术,膀胱自体扩大术,肠道膀胱扩大术,尿流改道术。
(5)针灸治疗:有资料显示,足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。
合并用药的指导原则:由于OAB病因不明,部分病人治疗效果不佳,在选择治疗方法时建议:①膀胱训练虽可单独施行,但与药物治疗合用更易为患者所接受;②在药物治疗中,在一线药物的基础上,根据患者的情况配合使用其它药物:对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物;对绝经后患者可试加用女性激素;对症状较重,尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1-2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂;用药剂量可从较小的剂量开始,逐渐加量直到出现疗效或副作用;用药时间不宜过短,一般应持续用药2周后评估疗效(出现副作用者除外),直至症状完全控制后逐渐减量;③辣椒辣素、A型肉毒毒素等可选治疗仅在症状重、其它治疗效果不佳时考虑使用;④外科治疗应严格掌握适应症。
五、其它疾病中有关OAB症状的诊治原则
OAB是一个独立的征候群,但在临床上,有许多疾病也可出现OAB症状,如各种原因引起的膀胱出口梗阻(BOO)、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中,OAB症状可以是继发性的,也可能是与原发病伴存的症状,如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性,为此,本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则,以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状,提供帮助。
(一)膀胱出口梗阻(Bladder Outflow Obstruction, BOO)患者的OAB诊治要点:
常见病因:良性前列腺增生,女性膀胱颈梗阻等。
1.筛选检查:症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<15ml/s,剩余尿>50ml时考虑BOO。
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2.选择性检查:充盈性膀胱压力测定及压力/流率测定,确定有无BOO、BOO的程度,以及逼尿肌功能。
3.治疗原则:
(1)针对膀胱出口梗阻的治疗。
(2)根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法:逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗;逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。
(3)梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查,治疗可按OAB处理。
(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则:
常见病因:脑卒中,脊髓损伤和帕金森病等。
诊治原则:
1.积极治疗原发病。
2.根据是否有BOO对OAB进行治疗:原发病稳定,无下尿路梗阻的OAB,诊治原则同OAB。
3.有BOO者按BOO的诊治原则进行处理。
(三) 压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence, SUI)患者的OAB诊治原则:
1.筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁:(1)病史提示既有急迫性尿失禁,又有压力性尿失禁表现。(2)生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。(3)如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有。(4)女性盆腔器官膨出。
2.选择性检查:(1)体检:膀胱颈抬举试验和棉签试验。(2)尿动力学检查:膀胱测压,腹压漏尿点压或尿道压力描记。(3)排尿期膀胱尿道造影:膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁,以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。
3.治疗原则:(1)以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。(2)OAB解除后,压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。
(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则
1.筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损:(1)排尿困难症状。(2)存在明显影响逼尿肌功能的疾病,如糖尿病和脑卒中等。(3)有逼尿肌功能可能受损的指征,如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。(4)最大尿流率<10ml/s,且图形低平。(5)排尿困难严重,尿流率明显减低或有大量剩余尿,但前列腺不大者。
2.选择性检查诊断标准:(1)压力-流率测定提示低压-低流。(2)无膀胱出口梗阻。
3.一线治疗:(1)排尿训练,定时排尿。(2)在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。(3)辅助压腹排尿。(4)必要时采用间歇导尿或其他治疗。(5)可加用受体阻断剂,降低膀胱出口阻力。
4.二线治疗:(1)骶神经电调节治疗。(2)暂时性或永久性尿流改道。
(五) 其它
除前述几种疾病外,还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB,但在控制和解除膀胱局部病变后,仍可使用本原则指导治疗,以缓解OAB症状。
诊治原则:
(1)积极治疗原发病。
(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物,以缓解症状。

我院是国内最先开展骶神经刺激手术(膀胱起搏器)治疗OAB的医院之一,为顽固药物难治或对生活条件要求较好的膀胱过度活动症患者提供世界最先进治疗选择!

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李明明
主治医师
泌尿外科
泌尿系结石的微创治疗,尿路梗阻疾病诊治。
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