腹腔镜胆囊切除术简介及术后注意事项
2020年02月24日 【健康号】 刘凯     阅读 9079

腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术简介及术后注意事项

正常的胆囊形态和功能

成人每日分泌胆汁约800~1200mL,胆囊容积虽然仅有40~60mL,但24小时内能接纳约500mL胆汁。胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁,空腹时胆汁进入胆囊,当进食时胆囊收缩,胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道,如果因胆囊疾病需要切除胆囊时,术后对人体整体功能影响不大,因为胆汁可直接进入肠道参与消化,同时胆总管也会出现代偿性扩张。

胆囊相关疾病的预防

1、最重要的一点是要吃早餐;

2、平时多饮水,少吃甜食,避免发胖,脂肪代谢、超重、肥胖都与胆结石形成有关;

3、健康饮食、均衡饮食,避免吃大量油炸食物,忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。

常见的胆囊疾病及临床表现

常见的胆囊疾病包括胆囊结石,或合并急、慢性胆囊炎,胆囊息肉(胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生),胆囊癌等。当进食过量油腻食物后,感到上腹部不适或闷胀、疼痛,或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射痛,同时伴有恶心、呕吐、发热等症状时,需要警惕胆囊疾病的存在,常可见与胃病相混淆而延误治疗的情况。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症并与周围组织粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至有恶变的可能,以及心、肺或其它组织、器官的合并症。

患者日常饮食的注意事项

应以清淡、易消化食物为主,多饮水(1500-2000mL/天),吃易消化蛋白质,不宜过量饮食,忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。

什么情况下建议切除胆囊?

1、有典型胆囊结石发作临床表现,辅助检查确定胆囊结石,如多发型或充满型;

2、急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎;

3、慢性胆囊炎反复发作,经保守治疗无效;

4、单发胆囊息肉,直径>1.0cm,基底大,进行性生长,血流丰富,附着处胆囊壁增厚以及胆囊腺肌症等。


腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证

一、适应证:

1、有症状的胆囊疾病:胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。

2、无症状但有合并症的胆囊疾病:伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期等。

3、容易引起胆囊癌变的胆囊疾病:年龄大于60岁的胆囊结石,巨大结石(直径>2cm),单发直径>1cm、增长迅速、基底较宽的胆囊息肉,胆囊颈部息肉等。

二、绝对禁忌证:

1、伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。

2、伴凝血功能障碍者。

3、出现严重并发症的急性胆囊炎,如胆囊坏疽、穿孔。

4、伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。

5、胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。

6、慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积<4.5cm×1.5cm,壁厚>0.5cm。

7、严重肝硬化伴门静脉高压者。

8、中、后期妊娠者。

9、伴有腹腔感染、腹膜炎者。

10、伴膈疝者。

三、相对禁忌证:

1、结石性胆囊炎急性发作期。

2、慢性萎缩性结石性胆囊炎。

3、胆总管结石并梗阻性黄疸。

4、Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。

5、既往有上腹部手术史。

6、病态肥胖。

7、腹外疝。

腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的指征

在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况,继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症,应根据具体情况中转为开腹手术:

1、胆囊三角解剖不清:术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨;

2、胆囊管开口过高、接近肝门,分离胆囊管困难;

3、胆囊管过短<3mm、直径过粗>5mm而无法施夹;

4、胆囊管与肝总管或胆总管并行;

5、肝外胆道及胆囊动脉变异,致使难以辨别胆囊管与胆总管关系或容易引起致命大出血者;

6、术中损伤胆总管:胆管损伤、胆管壁电灼伤;

7、术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血;

8、邻近器官损伤:胃、十二指肠、结肠等脏器损伤。

腹腔镜胆囊切除术的并发症和处理

1、胆总管损伤

解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接,在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野,明确胆管结构后再使用钛夹,解剖困难时立即转为开腹手术。

2、肝动脉损伤

胆囊血管的变异是很常见的,肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁,然后再使用钛夹,如果肝动脉损伤,必须马上转到开腹手术。

3、穿刺损伤内脏

第一次穿刺向腹腔充气时为盲穿,要严格按照程序操作,穿好以后植入腹腔镜,就可以检查其他穿刺区域,在直视下做其他穿刺,避免损伤。

4、脏器电灼伤

必须在直视下完成电凝,防止电灼伤,一旦灼伤胃肠壁,可能引起术后胃肠穿孔,必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。

5、胆囊破裂和胆石散落

必须找到所有的结石,连同胆囊一起放入取物袋后取出,同时冲洗上腹腔,必要时置腹腔引流。

6、术后胆漏

术后胆漏需要在B超或CT引导下或者在腹腔镜下行胆汁引流,胆汁充分引流后,较小的胆漏能自动愈合,如果引流出来的胆汁量很多,表明有可能是较严重的损伤。ERCP有助于明确损伤的部位,早期可行T管引流,后期可在内镜下放支架,降低Oddi括约肌的阻力,建立旁道加速愈合。

7、术后阻塞性黄疸

多由胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致,早期应解除狭窄和梗阻并行T管引流,后期可行胆肠内引流术。

8、邻近器官损伤

术中分离胆囊时应将胆囊提起,远离胃、十二指肠、结肠等脏器进行电凝,一般可以避免损伤,一旦损伤,应及时修补,必要时开腹修补。

术后早期饮食的建议

手术后的至少两周内,患者应避免食用油炸食品(炸薯条等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等),之后可逐渐恢复以前的饮食习惯,但建议患者日常饮食以软质食物为主,减少热量和精细碳水化合物的摄入,在减少脂肪和胆固醇摄入的同时,还应多摄入膳食纤维。


出院后生活习惯的建议

术后除定期随诊或按医嘱服药外,还需要在生活中注意以下事项:

1、应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料、酸辣等刺激性食物;

2、要细嚼慢咽,吃清淡、易消化的食物,忌饱食、硬食;

3、脂肪摄入量要加以限制,尤其是一次不能吃太多动物脂肪;

4、忌食过冷食物,建议少食多餐,餐后不宜过量运动;

5、有规律的生活,保证充足休息和睡眠,经常锻炼身体。


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刘凯
主治医师
青岛市市立医院
肝胆外科,肝胆胰外科...
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