思路很重要!急性胸痛的鉴别诊断,首先理清六个步骤!
2020年10月25日 【健康号】 国敬芝

导语

胸痛的鉴别诊断考验着每一位临床医生紧绷的神经!稍有不慎便会造成严重后果,因此,胸痛的鉴别诊断也是培养临床思维的大好时机。

胸痛可由胸廓或胸壁疾病引起,也可来源于胸腔内脏器病变。此外,腹部病变也可引起胸痛。上述部位的各种病变和理化因素,如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激分布在该部位的感觉神经末梢,兴奋传导到大脑皮质,产生痛觉。有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配,内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉,即放射痛。

一、临床思维的必要前提

(一)病史询问要点

1、胸痛的诱发或加重因素



剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损;



负重或屏气后出现并伴有气急者,考虑气胸;



劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛,考虑心绞痛;



服用扩血管药不能缓解,警惕心肌梗死;



长期卧床、新近施行手术、外伤后的病人出现突发性胸痛,伴有咳嗽、咯血和呼吸困难,要考虑肺栓塞或肺梗死;



吞咽异物或腐蚀剂后出现,考虑急性食管炎;



外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤;



脊神经疾病的胸痛可在转身时加剧;



胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。


2、胸痛的部位


心绞痛常在胸骨后或心前区;



纵隔或食管疾病常存在胸骨后疼痛;



胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位,如侧胸部;



肋间神经痛沿肋间分布。

3、胸痛的性质


肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛,肌肉痛呈酸痛,骨痛呈酸痛或锥痛;



心绞痛呈压榨样、心肌梗死呈绞窄样、主动脉夹层呈撕裂样、主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛、膈疝呈灼痛或膨胀痛、原发性肺癌呈闷痛、食管炎呈烧灼样痛。

4、胸痛的缓解因素


心绞痛在静息或含服硝酸甘油后缓解;



胸膜炎的胸痛在屏气时减轻;



心脏神经官能症的胸痛可在运动后减轻。

5、胸痛是否放射


心绞痛可向颈部和左臂放射,膈面心包炎症可向肩和颈部放射。

6、伴随症状


气管、支气管疾病引起胸痛者,常伴有咳嗽;



食管疾病常伴吞咽困难;



肺梗死或肺癌常伴咯血;



急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。

7、其他疾病史


有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等,询问有无气管、支气管、肺和胸膜疾病,有无心脏血管疾病,有无食管、纵隔疾病,有无脊椎疾病,有无神经官能症等。

(二)体格检查重点

1、口唇和颊粘膜发绀,常由心肺疾病导致严重缺氧所致;

2、胸式呼吸运动受限,见于胸部外伤、胸痛和胸膜炎;

3、胸廓、胸壁有无异常:气胸和大量胸腔积液者,病侧常饱满;皮肤和皮下组织炎症时,局部有红、肿、热、痛;肋软骨炎和肋骨骨折者,局部压痛明显;

4、肺脏检查有无异常叩诊音(浊音、实音、鼓音)或异常听诊音(干、湿性啰音及胸膜摩擦音、管样呼吸音);

5、心界扩大、心音遥远、心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎;

6、纵隔有无增宽;

7、腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹水等。

(三)实验室及辅助检查

1、必须要做的检查


血常规、胸部X线检查(透视、摄片)、心电图(对心肌梗死、心绞痛的诊断有重要价值);

2、应选择做的检查


疑有心绞痛者,应在发作时做心电图,或在缓解后做心电图运动试验,如平板试验,观察心电图上的心肌缺血表现;



疑有心肌梗死者,应测心肌酶谱;



疑有心脏血管疾病者,应做心脏超声,观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等;



疑肺和胸膜肿瘤者,应做胸部CT检查,观察有无块影及形态特征;



疑有肺梗死者,应做肺动脉CTA,以明确有无肺血管梗死;



疑有胸水或腹部病变者,应做B超检查以进一步确定;



疑食管病变者,应做X线吞钡检查;若食管破裂,则禁行吞钡,可行油造影;



疑脊柱或脊神经病变者,应做颈、胸椎X线摄片和CT检查。

二、思维程序

第一步急性/慢性胸痛



急性发生的胸痛起病急骤,患者可明确胸痛开始的时间,如气胸、肺梗死和心绞痛等;而慢性发生的胸痛,开始的时间往往不够明确,如胸部肿瘤。

第二步是否由胸外疾病引起


腹部病变也可引起胸痛,如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛,而膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。体检可有腹部体征,通过血清生化检查、B超和内镜等检查不难鉴别。

第三步胸壁疾病/胸腔内病变引起


胸壁疾病引起的胸痛部位固定患处,局部的压痛明显,胸廓活动加强时(如深呼吸、咳嗽或举臂等),胸痛会加剧,包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变。胸腔内病变引起的胸痛范围往往较广,胸壁无压痛,包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等。

第四步病情是否危重


胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定,如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常,甚至休克者,提示病情凶险。如急性心肌梗死、肺梗死、张力性气胸、血胸、夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。

第五步是否由功能性改变引起


焦虑症的胸痛部位不明确,并且常常移行,患者常情绪激动、烦躁等,体检无明显异常。过度通气综合征也可引起胸痛,伴呼吸急促,口唇肢体麻木,甚至抽搐,动脉血气分析显示低碳酸血症和碱血症。

第六步如何处理


1、明确病因,针对基础疾病治疗;



2、剧痛者酌情用镇痛剂,但在疑及危重疾病又未明确前,镇痛剂会掩盖病情,需谨慎;



3、神经封闭疗法,如肋间神经痛或带状疱疹患者可用;



4、疑为心绞痛者可试用血管扩张剂治疗。

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