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ACOG Committee Opinion No. 742: Postpartum Pain Management. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):e35-e43.

1、阴道分娩后疼痛管理

阴道分娩后第一天最常见的疼痛原因是乳房充血、子宫收缩和会阴裂伤。非药物治疗，例如冰敷，增加母乳喂养的频率，通常能够处理与乳汁分泌伊始相关的乳房充血的不适。如果需要，可以使用具有抗炎作用的温和镇痛剂。

乳头疼痛的管理通常从观察婴儿是否可以吸住乳头开始，如果可以排出乳汁，则要观察婴儿的嘴和乳头是否正常咬合。尽管无水羊毛脂历来被推荐用于治疗乳头疼痛或外伤，但系统性回顾并没有发现任何特定的局部治疗优于不处理或哺乳。值得注意的是，最近的一项随机对照试验发现，在治疗创伤和减轻疼痛方面，乳房护具较羊毛脂更为有效（羊毛脂必须在哺乳前擦掉）。与母乳喂养相关的持续性疼痛的潜在原因有很多，有必要对母婴影响因素进行仔细的评估。

子宫痉挛（或成为延迟性疼痛）在经产妇中更常见，常发生在产后第一天的哺乳期间。在腹部使用加热垫可以减轻这种不适。非甾体抗炎药比对乙酰氨基酚更有效。阿片类药物是否可以缓解子宫痉挛还没有定论。

会阴疼痛可以用非药物的外用擦剂、局部麻醉剂或口服镇痛剂。少数文献研究了局部麻醉剂的镇痛效果，结果显示其并没有比安慰剂更好的镇痛，或是减少其他镇痛剂的适用。冰袋或冷凝胶包可能有助于减少会阴在最初的24小时的水肿和麻木。只有有限的证据支持在分娩后会阴处使用局部冷却疗法缓解疼痛（冰袋、冷凝胶包、冷水浴或冰浴）。一项荟萃分析发现，与安慰剂相比，冷藏包敷10-20分钟可改善产后24-72小时的会阴疼痛（RR=0.61；95%CI 0.41-0.91）。

由于第二产程的挤压，痔疮会水肿和损伤。局部应用收敛剂、类固醇或麻醉药膏可分别通过诱导血管收缩、减轻水肿、改善瘙痒来减轻痔疮症状。尽管这些药物被广泛使用，但没有随机试验证明其有效性。应避免长期使用类固醇乳膏，因为这些药物对皮肤有萎缩作用。

大多数关于产后疼痛的口服镇痛药的研究都使用单剂量研究方法评估了不同作用方式的药物，以比较有效性。单剂量的对乙酰氨基酚（500-1000毫克）或非甾体抗炎药比安慰剂更能缓解疼痛。虽然证据不充分，但产后4小时使用非甾体抗炎药在似乎比对乙酰氨基酚更有效（RR=1.54；95%CI 1.07-2.22），但在产后6小时没有显著差异。由于非甾体抗炎药具有镇痛和抗炎作用，增加剂量并不能改善镇痛效果，却会增加不良反应的风险。非甾体抗炎药与胃肠道并发症有关，如胃病、溃疡和胃肠道出血，也可能与血压升高有关，尽管最近的研究质疑了非甾体抗炎药与高血压之间的关系。

当非甾体抗炎药的标准剂量不足时，下一步可采用非甾体抗炎药（NSAID）、对乙酰氨基酚（acetaminophen）和较温和的阿片类药物（如果需要）的多模式镇痛方法。低剂量的阿片类药物有助于促进早期下床活动，提高产妇照顾新生儿的能力，并尽量减少转移到母乳中的药物剂量。许多较温和的短效阿片类药物可以和对乙酰氨基酚联合使用。对乙酰氨基酚每片最大剂量为325毫克，大多数阿片类药物联合其使用后，可使对乙酰氨基酚每日剂量（每4-6小时服用两片）不超过最大每日摄取量3-4克。对于多模式镇痛，我们更推荐非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚联合使用，仅在需要时添加较温和的阿片类药物，而非对乙酰氨基酚-阿片类药物联合。定期服药与疼痛发作时服药相比，前者可降低阿片类药物和长期镇痛药的使用量。

强效阿片类镇痛药（如静脉注射吗啡、氢吗啡酮、芬太尼）应推迟使用，除非非甾体抗炎药（NSAIDs）与较温和的阿片类药物以标准剂量联合使用后仍无法充分镇痛。强效阿片类药物只能在前序药物充分使用后才考虑。作为多模式治疗的一部分，根据产妇个人的需要，应以逐步降阶梯的方式从强效类阿片类药物向较温和的类阿片类药物转变，并定期给药。在产后早期阶段，阿片类药物的不良反应尤其令人困扰。阿片类药物引起的便秘会加重会阴疼痛。药物引起的困倦会干扰母亲的日常生活活动，如婴儿护理和喂养。

2、剖宫产术后疼痛管理

逐阶梯升级的多模式镇痛同样适用于剖宫产术后。中枢性阿片是产后镇痛最强的药物，但因为中枢性阿片的作用会逐渐减弱，大多数女性需要额外的镇痛。标准口服和肠外镇痛剂包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物、阿片联合对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药。术前可应用地塞米松，术前单次地塞米松可增强术后第一天镇痛效果，同时减少恶心呕吐。

口服或肠外阿片类药物应尽量推迟使用，如果发生了突破性疼痛，同时中枢性阿片和非阿片类药物联合使用镇痛不充分时才考虑使用。阿片类药物首选口服，因为肠外注射阿片镇痛效果不一定更好。肠外阿片类药物应用于持续疼痛或者无法耐受口服药物的产妇。如果需要持续使用肠外类阿片，则首选患者自控镇痛，因为镇痛效果更高，患者满意度更高。

剖宫产产妇可能因局麻药物伤口浸润或腹部横切面阻滞麻醉中获得一些镇痛效果。腹平面阻滞使用钝针头，在腹内侧斜肌和腹横肌之间的平面内注射20-30毫升麻醉药，靶向支配下腹的周围神经。这种麻醉阻滞可以在超声引导下完成。

加巴喷丁不推荐用于常规的剖宫产术后疼痛控制，因为缺乏强有力的证据证明其可减轻剖宫产术后疼痛，同时缺少相关潜在不良反应和对新生儿用药安全的数据。然而，加巴喷丁可作为多模式镇痛的一部分，用于有慢性疼痛史或标准治疗方案不能缓解疼痛的患者。

开具药物
最近的研究表明，剖宫产后开具的阿片类药物量往往超过出院后实际需要或服用的量。开具的阿片片剂数量的中位数为40（四分位间距为30-40），服用的中位数为20（四分位间距为8-30），剩余量为15（四分位间距为3-26）。这增加了非医疗用途和药品转移的成本和安全问题。然而更为重要的是，疼痛控制不受药物开具数量不足的负面影响。对于产后出院阿片类药物的开具，使用共同决策方法可以优化疼痛控制，同时减少未使用阿片药物的数量。

为了疼痛控制和减少药品浪费，规定某种药物的剂量或疗程看似有必要，但关于药片数量或疗程时长的“最优方案”尚无定论。因此，治疗应根据患者的情况进行个性化治疗。医者应意识到，标准化医嘱可能开出多于实际需要量的药片数量，还应该熟悉适用的处方药监测程序。