本文将为大家解读急性缺血性卒中患者的溶栓及取栓治疗的指南。

2018年1月24日，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布了《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，为急性动脉性缺血性卒中的成年患者提供了最新、最全面的建议。

指南内容涉及院前卒中管理和护理；急诊评估与治疗；一般支持治疗和急诊处理；急性缺血性卒中患者的院内管理：一般治疗、急性并发症的治疗；院内二级预防措施。由于没有新的证据表明脑静脉窦血栓形成的结论发生变化，因此新的指南中，未更新这些患者的管理意见。下面为大家解读急性缺血性卒中患者的溶栓及取栓治疗的指南。

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  阿替普酶静脉溶栓治疗

1、对于缺血性卒中症状发作或已知最后正常状态在3小时内的患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量为0.9mg/kg，60分钟内最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入）。临床医生应对患者相应的适应证标准进行筛查。（推荐级别：I，证据水平：A）

2、对于缺血性卒中症状发作或已知最后正常状态在3～4.5小时的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量为0.9mg/kg，60分钟内最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入)也是合理的。临床医生应对患者相应的适应证标准进行筛查。（推荐级别：I，证据水平：B-R）

3、对于发病3～4.5小时的轻型卒中患者，使用阿替普酶治疗或许是合理的，但应权衡获益和风险。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

4、对于既往MRI显示少量（1～10个）脑微出血的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

5、既往MRI显示大量（＞10）脑微出血的患者，阿替普酶静脉溶栓治疗可能会增加症状性颅内出血的风险，治疗的获益情况不明确。如果潜在益处很大，应用阿替普酶治疗也许是合理的。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

6、对于已知患有镰状细胞病的急性缺血性卒中的成年患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗可能是有益的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

7、阿昔单抗不应与阿替普酶静脉治疗同时使用。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

8、对于在过去24小时内接受了低分子肝素治疗的患者，不应应用阿替普酶静脉治疗。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

9、在溶栓的选择过程中，应讨论潜在风险，权衡利弊。（推荐级别：I，证据水平：C-EO）

10、由于一般人群中发生血小板计数或凝血异常的风险极低，如果没有原因怀疑会出现异常结果，不应因等待血液或凝血的检查结果而延迟了阿替普酶的紧急治疗。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

11、临床医生应意识到低血糖和高血糖可能会出现类似急性卒中的表现，因此应在阿替普酶静脉溶栓前确定血糖水平。阿替普酶静脉治疗不应用于非血管疾病。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

12、从发病到治疗的时间对预后有很大的影响，因此不应为了监测患者有无进一步改善而延迟阿替普酶的静脉溶栓治疗。（推荐等级：III，证据水平：C-EO）

13、对于接受溶栓治疗的患者，医生应做好处理潜在紧急不良反应的准备，包括出血并发症和可能导致局部气道阻塞的血管性水肿。（推荐等级：I，证据水平：B-NR）

14、阿替普酶静脉溶栓治疗后的24小时内，血压应维持在180/105mmHg以下。（推荐等级：I，证据水平：B-NR）

15、阿替普酶静脉溶栓治疗（有或无血管内治疗）后的24小时内抗血栓治疗的风险不确定。当存在伴发疾病时，如果抗血栓治疗获益很大，或者不治疗会造成极大风险，或许可考虑使用这种疗法。（推荐等级：II-b，证据水平：B-NR）

16、符合阿替普酶静脉治疗的患者，治疗的获益有时间依赖性，应尽快开始治疗。（推荐等级：I，证据水平：A）

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其他静脉溶栓及超声溶栓

1、除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解剂的获益仍然未经证实，因此除了临床试验，不推荐使用它们。（推荐等级：III，证据水平：B-R）

2、目前尚未证实替奈普酶（0.4mg/kg单次静脉推注）优于或劣于阿替普酶，但对于轻微神经功能障碍和无严重颅内血管阻塞的患者，替奈普酶可以考虑作为阿替普酶之外的一种选择。（推荐等级：IIb，证据水平：B-R）

3、不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗手段。（推荐等级：III，证据水平：B-R）

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  机械取栓术

1、即使正在考虑血管内治疗，凡是符合阿替普酶治疗适应证的患者，也应该接受阿替普酶静脉溶栓治疗。（推荐等级：I，证据水平：A）

2、对于考虑进行机械取栓术的患者，在阿替普酶静脉溶栓后，不应等待观察以评估患者的临床效果。（推荐等级：III，证据水平：B-R）

3、满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓术：（推荐等级：I，证据水平：A）
（1）基线mRS评分为0～1；

（2）颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中；

（3）年龄≥18岁；

（4）NIHSS评分≥6；

（5）ASPECTS≥6；

（6）症状出现后6小时内可以开始治疗（腹股沟穿刺）。

（注意：指南去掉了之前关于静脉阿替普酶预处理的内容）

4、对于发病6小时内的以下患者，虽然获益仍不确定，但进行可回收机械取栓术可能是合理的：（推荐等级：IIb，证据水平：B-R）
（1）大脑中动脉M2、M3段闭塞；

（2）闭塞血管为大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉；

（3）ASPECTS＜6；

（4）NIHSS评分低＜6；

（5）基线mRS评分＞1。

5、距最后正常状态6～16小时的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN或DEFUSE-3的其他标准，推荐机械取栓术。（推荐等级：I，证据水平：A）

6、距最后正常状态6～24小时的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN的其他标准，可考虑机械取栓术。(推荐等级：IIa，证据水平B-R)

7、血栓清除术的目标是再灌注达到mTICI2b/3级，从而达到一个好的临床预后。（推荐等级：I，证据水平：A）

8、和阿替普酶一样，从发病到血管内治疗再灌注的时间越短，临床预后越好。为了确保疗效，在治疗时间窗内应尽早使再灌注至TICI2b/3级。（推荐等级：I，证据水平：B-R）

9、可回收支架取栓优于MERCI取栓装置。（推荐等级：I，证据水平：A）

10、在某些情况下，可回收支架取栓之外的装置也可作为机械取栓术的一线装置，但是可回收支架取栓依然是首选。（推荐等级：II，证据水平：B-R）

11、使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管（而不是颈部引导导管）来联合支架取栓可能是有益的。未来的研究应评估哪些再通率最高且非目标性血栓栓塞的风险最低。（推荐等级：IIa，证据水平：C-LD）

12、使用补救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以达到再灌注至mTICI2b/3级可能是合理的。（推荐等级：IIb，证据水平：C-LD）

13、在血栓清除术时，对多发闭塞(颅外和颅内闭塞)进行血管内治疗可能是合理的。（推荐等级：IIb，证据水平：B-R）

14、血管内治疗时麻醉技术的选择应基于患者的危险因素、对手术的耐受情况及其他临床特征进行个体化选择。这还需要更多随机试验数据。（推荐等级：IIa，证据水平：B-R）

15、进行机械血栓清除术的患者，术中和术后24小时维持血压≤180/105mmHg是合理的。（推荐等级：IIa，证据水平：B-NR）

16、进行机械血栓清除术、成功再灌注的患者，维持血压＜180/105mmHg可能是合理的。（推荐等级：IIb，证据水平：B-NR）

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  其他血管内治疗

1、对于慎重选择的患者：大脑中动脉闭塞造成的严重缺血性卒中，发病6小时以内，首先采用动脉内溶栓治疗是有益的。（推荐等级：I，证据水平：B-R）

2、动脉内溶栓治疗的既往推荐基于的临床试验数据已不能反映当前的情况，而且一些溶栓药物已不可获得。动脉用阿替普酶的有效剂量尚未确定，而且尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。因此，使用支架取栓的机械血栓清除术要优于动脉溶栓，成为一线治疗。（推荐等级：I，证据水平：C-EO）

3、慎重选择的、有阿替普酶静脉溶栓禁忌的患者，发病时间在6小时内可考虑采用动脉溶栓治疗，但后果是未知的。（推荐等级：IIb，证据水平：C-EO）

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  脑部影像学的评估

1、应建立一套系统，使有潜在阿替普酶静脉溶栓和（或）机械取栓适应症的患者中至少有50%能在到达急诊室后20分钟内完成脑部影像学检查。（推荐级别：I,证据水平：B-NR）

2、如果患者其他条件都符合，CT显示大脑中动脉高密度征不能作为静脉溶栓的排除标准。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

3、在阿替普酶静脉溶栓前常规行MRI检查以排除颅内微出血是不推荐的。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

4、不应因进行多模态CT或MRI（包括灌注成像等检查）而延误了阿替普酶静脉溶栓治疗。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

5、不推荐在临床试验以外应用影像学标准筛选醒后卒中患者或发病时间不明患者进行阿替普酶静脉治疗。（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

6、对于无肾功能不全病史并疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在未行肌酐检测前先进行CTA检查。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

7、对于符合机械取栓适应征的患者，在已有颅内血管影像的同时行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的，可为筛选患者及计划血管内治疗提供有用的信息。（推荐级别：IIa，证据水平：C-EO）

8、对于一些经筛查的前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，如果最后正常状态在6～24小时内，推荐进行CTP、MRI加权弥散或PWI，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须严格符合RCT研究中证实的可以获益的影像和其他标准的患者才可以进行机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）

9、在临床决策中纳入侧枝血流状态来决定某些患者是否适合应用机械取栓可能是合理的。（推荐等级：IIb，证据水平：C-LD）

附录：推荐等级与证据水平

■推荐等级
I类推荐(强烈推荐)获益>>>风险

IIa类推荐（中等推荐）获益>>风险

IIb类推荐（弱推荐）获益≥风险

III类推荐：无获益（中等不推荐）获益＝风险

III类推荐：有害（强烈不推荐）风险＞获益

■证据水平
A级证据高质量证据

B-R级证据中等质量证据（随机对照试验）

B-NR级证据高质量证据（非随机对照试验）

C-LD级证据数据有限

C-EO级证据专家观点