2017-11-24 张明珠 妇产时间

作者：常州市第四人民医院 张明珠 临床药师/主管药师宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印

叶酸又称维生素 B9，在人体内不能合成，只能通过外源性摄入。孕期补充叶酸可以预防胎儿神经管缺陷（neural tube defects，NTDs ，又称神经管畸形），但是叶酸到底应该怎么补、补多久呢？

为解答妇幼保健人员在增补叶酸方面的疑问，中国妇幼保健协会制定了《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南 （2017）》（以下简称《指南》），现将重点内容整理如下（点击文末「阅读原文」即可下载原版指南）。

叶酸的作用

叶酸在肠道吸收后，经门静脉进入肝脏，在肝内二氢叶酸还原酶的作用下，转变为具有活性的四氢叶酸。后者是体内转移「一碳单位」的主要载体，在同型半胱氨酸代谢、DNA 合成、甲基化等方面发挥重要的作用，与正常发育、健康维持以及多种疾病的风险有关，是细胞增殖、组织生长与机体发育不可缺少的微量营养素。

动物实验和人群流行病学研究表明，孕早期缺乏叶酸可引起死胎、流产、脑和神经管畸形，还可导致眼、口唇、腭、胃肠道、心血管、肾、骨骼等器官的畸形。

胚胎神经管发育

胚胎神经管分化发生在受精后 2～4 周，即 4～6 孕周，而妇女意识到自己怀孕通常在第 5 孕周以后或者更晚些时候，此时再补充叶酸预防胎儿神经管畸形，无疑为时已晚。

研究表明，育龄妇女每天补充 0.4 mg 叶酸 4 周后，体内叶酸缺乏的状态得到一定改善，持续补充 12～14 周后血清或血浆叶酸浓度达到有效水平和稳定状态。

因此，多数国家建议必须从准备怀孕前 3 个月开始每天补充叶酸，才能保证胚胎早期有较好的叶酸营养状态。

世界各国及 WHO 的相关建议

针对叶酸缺乏低风险或一般风险妇女，大多数国家的政府部门或学术机构推荐的叶酸增补剂量为每日 0.4 mg。

对于叶酸缺乏高风险妇女，英国、法国等国家和世界卫生组织建议每日增补 5 mg 叶酸。该推荐剂量的主要是考虑到包括中国在内的很多国家只有 5 mg 剂型的叶酸而无有 4 mg 剂型，而 4 mg 和 5 mg 两种剂量在药物吸收和疗效方面无明显差异。高危妇女服用叶酸的结束时间为妊娠满 12 周或 3 个月。

值得注意的是，包括美国、加拿大、智利、澳大利亚等在内的 87 个国家和地区实施了叶酸强化主粮措施。澳大利亚妇女从强化面粉内每日额外摄取约 160 μg 叶酸；美国妇女从强化面粉内每日摄取约 200 μg 叶酸。在这些采取叶酸强化主粮措施的国家，同样建议可能怀孕的育龄妇女每日服用叶酸增补剂。

《指南》核心推荐

每名备孕或孕早期妇女，应采集夫妻双方的疾病史、生育史、家族史、饮食情况、药物服用情况、行为习惯等信息，并进行必要的体格检查和实验室检查。根据以下情况，提出妇女增补叶酸的建议。

围受孕期增补叶酸的安全性

增补叶酸的潜在健康危害是科学界和公众非常关心的问题，主要有以下几个方面。

1. 大剂量增补叶酸的安全性

在应用 4 mg 叶酸预防 NTDs 再发的随机对照研究中，未发现任何不良反应。最近，在英国完成的一项肌醇预防 NTDs 再发的随机对照研究中，肌醇组和非肌醇组妇女均从妊娠之前开始每日服用 5 mg 叶酸，直至妊娠满 3 个月，未发现不良反应。对高危妇女，美国和加拿大等国家建议每日服用 4 mg 叶酸；英国、法国、西班牙、巴西等国家以及世界卫生组织建议每日服用 5 mg 叶酸。

2. 是否掩盖维生素 B12 缺乏

由于维生素 B12 缺乏和叶酸缺乏均可引起巨幼细胞贫血，增补叶酸可能使因维生素 B12 缺乏而导致的巨幼细胞贫血血常规得以改善，掩盖维生素 B12 缺乏的症状。但这种情况只可能出现在长期、大剂量增补叶酸且维生素 B12 缺乏的个体。由于维生素 B12 缺乏多见于老年人和严格素食人群，因而对短期增补叶酸的育龄妇女造成危害的可能性极小。

3. 结肠癌风险

有研究认为增补叶酸可能导致结直肠癌发病率升高，但也有观点认为发病率的上升可能与结肠镜检查率升高，检出增多有关。最近一项 Meta 分析显示，增补叶酸与结直肠癌风险无关联性。另有观点认为，对于无癌症病灶的人来说，增补叶酸具有预防癌症的作用；而对于已患癌者，增补叶酸则可能促进癌的进展。

4. 儿童期哮喘风险

早先的研究发现增补叶酸，后代哮喘风险增加 26%，但是随后的部分研究结果却与此不一致。因此，尚无确凿证据表明围受孕期增补叶酸增加后代哮喘的风险。

健康教育和指导

在建议增补叶酸的同时，应告知育龄妇女多食用富含叶酸的食物，养成健康的生活方式，保持合理体重，预防孕早期高热，采取综合措施，降低胎儿 NTDs 风险 (II-2A)。

根据《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南 （2017）》整理。（中国生育健康杂志，2017，28(5)：401-410）

温馨提示：为了准确掌握孕妇对叶酸吸收能力，宝鸡市妇幼保健院开展叶酸代谢能力检测，可以更好的指导孕妇叶酸的科学补充。