原创 知晓高血压药物治疗——季节交替谈谈高血压那些事(3)
2020年03月02日 【健康号】 张焕轶

    2020年的春天,对每个中国人来说都将永生难忘,因为一场突如其来的新冠肺炎疫情,我们驻足在家;因为一群群最可亲可爱的人的坚定逆行,我们满眼泪光。2020年,我们一起面对考验和挑战。
疫情发生,恰逢冬春季节交替,春暖乍寒,这也是心血管病高发的季节。由于疫情防控原因,广大心血管病患者正常医院就诊途径受到影响,在“居家模式”下,心血管病人尤其是高血压患者的自我管理就尤为重要了。
今天我们就谈谈高血压那些事之三:知晓高血压药物治疗。

1、高血压病的治疗原则是什么?
高血压是慢性疾病,因此对高血压来说应该是终生管理。高血压患者的管理均应在医生指导下进行必要的药物治疗与积极的非药物治疗。其治疗原则是:
  (1)综合治疗:高血压治疗应非药物治疗措施和药物治疗措施结合。
  (2)非药物治疗:采取健康的生活方式,如运动、控制体重、戒烟酒、低盐与合理饮食等内容,适用于各级高血压。  (3)药物治疗:最好应用长效制剂,维持24h血压谷峰比值应>50%,避免血压一天内大幅度波动,包括清晨与夜间血压。
(4)个体化方案:选择最合适的药物和剂量。单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。并依据患者总体危险因素评估与危险分层,进行合并症及相关治疗,如他汀类药物、抗血小板药物(如阿司匹林)等的使用。
(5)达标和停药:除高血压急症外,血压宜在1~2周内逐渐下降达标为好,尤其是老年患者,避免短期内血压急剧下降。一般需长期药物治疗。调药或停药须在医师指导与监测下进行,不建议盲目停药。

2、高血压患者必须长期服药治疗吗?
关于高血压的药物治疗,多数病人需长期的终生服药治疗。尤其是在季节(如秋冬、冬春)交替时,必须监测血压,并依据血压水平积极采取药物治疗。
好多高血压病人存在“讳医忌药”的现象,担心或夸大药物的副反应。应该通过科普宣传,让病人知道,药物的副作用小于高血压的危险性;降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率,防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。

3、目前有临床试验证据的常用抗高血压药物有哪些?
目前有临床试验证据表明可有效降压并减少心血管并发症的常用药物有:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、β阻断剂(BB)、钙通道阻断剂(CCB)和噻嗪类利尿剂(D)。这5类常用降压药物可以用A、B、C、D首字母表示来帮助记忆。

4、选择高血压药物治疗的策略是什么?
大多数高血压病人(但不是所有病人)都应该在2-4周之内逐渐将血压降至目标水平。根据基线血压水平以及有无并发症,高血压在初始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗都是合理的。为了达到血压治疗目标值,大部分病人,尤其是2级水平以上的高血压患者常需要服用一种以上的降压药,也就是联合治疗。
ACEI、ARB、B-阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂及低剂量单片复方制剂降压药物,均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。降压治疗的收益主要来自降压本身,降压药的共同作用为降低血压,不同类别降压药的循证试验可能有降压以外作用的差别。可以依据高血压患者的评估,对不同病人,遵循临床用药指南选用不同药物治疗。再就是,不同的个体药物不良反应不尽相同,要注意个体化治疗。
4、抗高血压药物如何联合使用?
为了达到降压治疗的预期目标,大多数高血压患者需联合使用2种或多种不同类的抗高血压药物。联合用药,可以使药物间作用协同或相加,其不良反应可以相互抵消或减轻。联合用药可以采取多种药物的按需剂量配比处方,也可以采用单片复方制剂(SPC),后者因使用方便,可以提高病人服药依从性,值得推荐。
起始联合使用1种以上的抗高血压药物有利于及早控制血压,但应注意体位性(直立性)低血压,尤其在糖尿病、自主神经功能障碍和老年患者。在联合用药时既要关注疗效,也要注意药费价格,联合小剂量噻嗪类利尿剂的单片复方制剂可以增效、而很少增加费用或副作用。

5、对噻嗪类利尿剂应如何正确评价和使用?
噻嗪类利尿剂作为五类基本的高血压药物之一,对大多数的无并发症高血压病人,可首选噻嗪类利尿剂单独治疗或与其他类抗高血压药物(ACEI、ARB、BB、CCB)联合应用。
因噻嗪类利尿剂可增强其他抗高血压药物的降压效果,有利于提高高血压的控制率,又比其他药物便宜,是联合用药方案,包括新老固定复方制剂(如复降片、北京降压0号、缬沙坦氢氯噻嗪厄贝沙坦氢氯噻嗪等)中不可缺少的部分。而且联合用药会减轻利尿类降压药物在代谢与电解质方面的不良反应。

6、高血压药物治疗的患者如何进行随访和监测?
高血压患者自开始接受抗高血压药物治疗,应对之进行系统随访和监测。提倡家庭自测血压,早期每日检测血压一次,每2-4周门诊复诊,进行药物的调整,直至血压下降达标。对于2级高血压或有心血管并发症或并存疾病的患者的随访与监测应更为密切。在血压下降达标,血压稳定之后,来门诊随访可每3-6月一次。每年至少应测定血清钾或肌酐1-2次。
对于有并存疾病,如糖尿病或并发症,如心力衰竭或需实验室检查的病人可酌情安排随访的计划。降血压治疗同时,应注意同时控制其他心血管疾病危险因素,如他汀类、降糖类等药物的使用,并达到其相应的目标水平。关于阿司匹林,建议只有当血压得到满意控制后,才可考虑使用小剂量(75-100mg/日)使用,否则会增加出血性脑卒中的危险。
随访期间,应积极宣传倡导健康生活方式,有力的促使病人戒烟戒酒,合理膳食,保持运动与健康体重。

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张焕轶
主任医师/教授
冠心病、心律失常的临床和介入治疗。对冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血压、肺栓塞等心血... 更多
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