阻断胃癌前最后一步,认真应对肠化生和异型增生
2018年12月28日 【健康号】 孙永顺

       从组织学角度胃癌可以分为肠型和胃型,一般认为肠型胃癌起源于肠化生和异型增生的黏膜。胃黏膜肠化生是胃黏膜长期慢性炎性损伤导致的一种病理组织学改变,没有得到有效控制的肠化生会进一步演变为异型增生。胃黏膜上皮异型增生是由限制在基底膜内的非浸润肿瘤上皮代替了正常的胃黏膜上皮,增生的上皮细胞结构紊乱,具有异型性,且有恶变倾向,是胃癌前病变的最后环节。如能对胃黏膜肠化生和异型增生进行积极有效的干预及监测,进而阻断其向胃癌发展,将显著降低胃癌的发生率和病死率。

肠化生/异型增生显著增加胃癌发生风险
        肠化生为胃黏膜上皮转化为含有潘氏细胞或杯状细胞的小肠或大肠上皮组织的病理变化。肠化生最重要的组织学特征是出现杯状细胞,胃黏膜中杯状细胞的出现通常预示着肠化生的发生。研究证实,肠化生分型对胃癌的预测具有积极意义,不完全型肠化生进展为异型增生的可能性更高。Meta分析提示,大肠型肠化生与胃癌发生风险的相关性高于小肠型化生。慢性萎缩性胃炎伴异型增生为目前公认的胃癌癌前病变。胃黏膜异型增生患者的胃癌发生风险显著增加。一项针对胃黏膜异型增生患者进行的为期9年的连续内镜随访研究发现,轻度异型增生患者癌变率为2.27%,重度异型增生患癌变率25.0%,中度介于两者之间,三者间差异有统计学意义。荷兰一项针对首次诊断为胃癌前病变(包括萎缩、肠化生和异型增生)患者进行的大规模队列研究显示,轻、中度异型增生和重度异型增生患者5年内胃癌年发病率分别为0.6%和6%,且癌前病变严重程度与患者预后相关。轻度异型增生癌变的相对危险度为1.97,中度和重度异型增生癌变的相对危险度分别高达正常人群的26倍和132倍。

胃黏膜肠化生/异型增生的诱发因素
       胃黏膜肠化生/异型增生的发生发展是一个多因素参与的复杂过程,常与Hp感染、胆汁反流等多种因素相关,消除病因以预防异型增生的发生发展是胃癌前病变重要的干预手段。
1.Hp感染
Hp感染是胃黏膜肠化生的主要病因之一。在胃癌的形成过程中,Hp感染是萎缩性胃炎向更高级癌前病变转化和继续发展的重要促进因素,并且在整个胃癌癌前病变的发展过程中均有促进作用。
2.胆汁反流
胆汁对胃黏膜具有较强的损害作用,长期胆汁反流改变了胃黏膜的局部微环境,形成类似于肠道的微环境,可能通过启动无颗粒细胞Cdx2基因的表达,诱导胃黏膜肠化生。胆汁反流还可促进腺胃柱状上皮和前胃鳞状上皮增生,并逐渐加重,进而促进胃癌发生。促动力药可促进胃肠蠕动,防止胆汁反流,胃黏膜保护剂可减轻胆汁对胃黏膜的损害并可促进胃黏膜修复,进而改善胃黏膜组织学。
3.其他因素
维生素C缺乏、吸烟、超重等也被视为肠化生的发病因素。胃腺体萎缩、Hp长期定植引起的胃酸减少,以及具有损伤DNA作用的亚硝酸盐,也被发现参与肠化生的发病。研究显示,肠化生患者胃液中Hp数量及亚硝酸盐含量均显著增高,胃液pH大于6。此外,肠化生发病率随年龄增长而升高,年龄大于50岁是肠化生发生的独立危险因子。

应对肠化生/异型增生的治疗方法
1.根除Hp
根除Hp感染可减轻、控制或延缓胃黏膜萎缩及肠化生,逆转胃黏膜异型增生。
2.补充抗氧化剂/维生素
维生素C、维生素E等具有较强的抗氧化作用,可能通过保护DNA氧化损伤和减少潜在的基因突变发挥抗癌作用。
3.COX-2抑制剂治疗
4.中医药治疗
由于目前关于化学药物逆转肠化生的疗效尚无定论,中医药对胃黏膜病理组织学的改善逐渐受到重视,在临床上取得了良好的疗效,深受广大患者欢迎。
5.内镜治疗
内镜治疗是逆转甚至根除胃黏膜异型增生的有效手段。是否行内镜治疗要根据病程长短、是否有病灶、病灶部位、特征、药物治疗后病灶是否变化、年龄等多种因素综合考虑。一般认为轻、中度异型增生可以观察、服药等内科治疗为主,重度异型增生可进行内镜治疗。由于内镜治疗对于广泛散在的胃内病变意义有限,且无法改变胃内的病理环境,因此内镜治疗的同时应配合抗Hp感染、保护胃黏膜等措施改善胃内微环境,促进再生的胃黏膜恢复正常,并防止复发。

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