失眠的简明行为治疗
2021年06月25日 【健康号】 杨兆辉     阅读 7933

慢性失眠以入睡困难、夜间易醒和/或晨间早醒为主要特征,显著损害患者的功能水平及生活质量,升高日后罹患抑郁焦虑障碍及一系列躯体疾病的风险。镇静助眠药往往只能在短期内改善失眠症状,长期使用时存在依赖、耐受及诱发严重不良事件的风险,目前通常建议仅短期(如<4周)使用。
六、与镇静助眠药联用
全科医生经常会遇到长期使用镇静助眠药的患者。针对这些患者,BBTi同样有效,不仅有助于改善这一人群的睡眠,还可逐渐降低其对药物的依赖,协助患者成功停药。
近年来,失眠认知行为治疗(CBTi)被众多指南推荐为慢性失眠的一线治疗。传统CBTi由经过培训的治疗师开展,共6-8次,每次30-50分钟。然而在临床实践中,尤其是在缺人缺钱的基层全科医疗机构,上述治疗模式往往并不现实。
在这一背景下,澳大利亚阿德莱德睡眠健康研究所AlexanderSweetman及其合作者于AustJGenPract.撰文,介绍了一种适合全科医生实际情况的、循序渐进的失眠简明行为治疗(briefbehaviouraltherapyforinsomnia,BBTi)。
以下简要介绍作者的核心观点;全文见文末文献索引(开源)。
一、推荐开展BBTi的理由
1.失眠如果不治疗,通常会迁延多年。
2.镇静助眠药存在依赖、耐受、诱发不良事件的风险,且长期成本收益比不如CBTi/BBTi。
3.BBTi可以帮助患者停用可能有害的镇静助眠药。
4.BBTi可以教给患者如何应对日后的失眠发作,通过「授之以渔」持续改善失眠,长期成本收益比理想。
二、BBTi的适用人群
BBTi提炼了CBTi最核心、最有效的行为干预组分,在缩短治疗时长的基础上对各种各样的失眠患者普遍有效,如老年、共病抑郁、镇静助眠药疗效欠佳、共病HIV感染的失眠患者等。
心境障碍患者常共病失眠,两者互相促进,形成恶性循环。针对共病心境障碍的失眠患者,BBTi同样有效,不仅可以改善失眠症状,还有助于改善抑郁、焦虑、应激症状。
三、BBTi的禁忌证
癫痫、日间困倦(Epworth嗜睡量表评分>10)、当前精神和/或躯体状况严重不稳定、床上时间少于6小时的患者不适用BBTi。
四、BBTi的基本原则
刺激控制及睡眠限制是BBTi的核心治疗组分,其基本原则如下:
1.减少停留在床上的时间,以巩固睡眠周期。
▶根据睡眠日记(图1),计算患者一周来的平均入睡时间及醒来的时间。
▶如果患者在床上的清醒时间超过30分钟,如早早上床而迟迟不能入睡,则缩窄患者的就寝时间窗,以匹配平均睡眠时间(如,推迟上床及提前起床),但不小于6小时。
▶承认遵循新的就寝时间窗的难度,并与患者讨论应对方法:
与患者讨论晚上可以开展哪些活动,以避免过早上床而无法入睡;
治疗最初的一到两周内,患者的入睡时间可能比治疗之前还晚,可询问患者如何度过这段时间;
鼓励患者为早上计划一些活动,以避免赖床。
▶需要提前告知患者,治疗最初的一到两周内,困意可能会增强:
将困意增强构建为「治疗正在起效」的标志;
患者如果明显犯困,则建议其规划好驾驶、工作等活动,避免发生危险;
警告患者不要在晚上看电视的时候不知不觉地入睡,因为这会损害他们入睡时所需要的睡眠压力。
▶就寝时间窗需根据患者的实际睡眠情况动态变化,每一周都可能不同于上一周。

睡眠日记示例:治疗开始前,患者平均每天有2.3小时在床上醒着(A),包括入睡后在半夜醒来;通过调整就寝时间窗,包括推迟上床及提前起床,这一时间逐步缩短至1小时(B)和0.3小时(C),而睡眠状态(涂黑部分)的时间模式也趋于规整(SweetmanA,etal.2021)
2.本周每天早上都在固定时间起床,无论前一天晚上睡得多差。
▶此举旨在重启患者的生物钟,确保其在次日晚上入睡时有足够的睡眠压力。
3.不困不上床。
▶此举可以降低患者躺在床上辗转反侧无法入睡的可能性。
▶帮助患者有效区分困倦(入睡的可能性)与疲乏(精神或躯体耗竭)。
4.如果不能很快入睡,就暂时离开床。
▶如果不能在上床15分钟内入睡(「一刻钟原则」),患者应从床上爬起来,去另外一个房间,直到出现困意。如有必要,上述操作可以不断重复。此举旨在帮助患者克服条件性的失眠反应。
▶鼓励患者在下床的时间内做放松性的活动,如阅读、听音乐、纵横字谜等;不要做刺激性的事情,或者看各种屏幕,如手机、平板、电脑等。
五、结构化BBTi方案
简言之,作者提供的结构化BBTi方案包括7-8次治疗;除第一次正式治疗的时间相对较长(30-40分钟)之外,其他治疗的时长均为15分钟,且可线上进行。鉴于国情存在差异。

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杨兆辉
主治医师
秦皇岛市九龙山医院
心理科,心理门诊
各类精神障碍的诊断及治疗,心理治疗
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