入院诊断：下肢水肿待查

入院辅助检查结果：1、血常规 CRP:白细胞数目:7.39*10^9/L、中性粒细胞比百分比:72.3%、血红蛋白浓度:98g/L、红细胞数目:3.2*10^12/L，血小板数目:286*10^9/L、C反应蛋白检测:8mg/L。2、凝血四项 D二聚体(2017-04-17):纤维蛋白原:4.53g/L，超敏D-二聚体:1413ng/ml。3、生化：钾:5.4mmol/L、乳酸脱氢酶酶:208.97IU/L、白蛋白:32.08g/L、白球比:0.97、肌酐:169.07umol/L、尿素:10.97mmol/L、尿酸:446.58umol/L，余在正常范围;4、尿常规:蛋白: 21.0g/l、潜血: cells/ul、红细胞:20/ul；5、肿瘤标志物:糖链抗原:68.3IU/ml、  癌胚抗原:12.99ng/ml，余在正常范围。6、脑钠肽:B型钠尿肽:82pg/mL。7、甲状腺功能正常；8、彩超（肝胆脾胰双肾及肾动脉）示双侧肾动脉及肾内动脉阻力指数增高，胆总管轻度增宽，右肾小结石；9、心电图：正常。

临床分析：

一、下肢水肿的全身原因：心源性、肝源性、肾源性、药物性及营养不良性等病因。1、肾性水肿：患者肾功能轻度异常，尿常规示蛋白尿支持，但患者无晨间起床时有眼睑与颜面部水肿，彩超未见肾脏明显结构异常，体检为单侧下肢水肿，故不考虑肾源性水肿。2、心源性水肿：患者虽然有20余年高血压病史，但是血压一直控制较平稳，非缓慢性水肿，脑钠肽正常，无心功能不全病征，故不支持。3、患者有除使用抗高血压药物多年无其他药物使用史，一直无明显副作用，且水肿常为单侧性的，发展迅速，故不支持。4、肝源性及营养不良相关性水肿：从患者既往史，体检及肝功能结果，结合单侧下肢水肿，基本排除该可能。

二、下肢水肿的局部原因：局部变态反应、急性蜂窝织炎、股静脉血栓、外伤手术、下腔静脉压迫、淋巴系统回流障碍等。根据临床表现及病史考虑下腔静脉压迫、淋巴系统回流障碍可能。1、局部变态反应、急性蜂窝织炎、外伤手术：既往史、临床表现及体检基本科排除；2、静脉源性水肿（股静脉血栓及下腔静脉压迫）：下肢深静脉血栓形成（DVT）是下肢水肿的最常见原因。DVT形成的危险因素：静脉血流缓慢、血管损伤和血液高凝。DVT常见体征包括，疼痛、触痛、水肿和红斑，通常是单侧性的，门诊彩超基本排除该可能。2、淋巴源性水肿：淋巴水肿可以是单侧，也可以是双侧，有反复蜂窝组织炎发作倾向，随着疾病进展，组织进行性变硬，从凹陷性变为非凹陷性水肿，常伴有过度角化（皮肤增厚）和乳头状瘤病（鹅卵石样变和岩石样纹理）。继发性淋巴水肿是由于淋巴系统阻塞或损伤，常与肥胖、肿瘤、外科手术、损伤或淋巴丝虫病有关。该患者肿瘤标志提示CEA、Ca199异常，考虑肿瘤转移导致淋巴回流障碍可能。下步全腹部CT扫描。

胸部及全腹部CT:腹膜后多发肿大淋巴结，盆腔积液，前列腺钙化，右肺上叶病变，考虑结核（纤维增殖性为主），肺气肿。

临床分析：腹后膜淋巴结肿大，CEA升高，提示转移瘤。建议胃镜、肠镜检查

电子肠镜：结肠多发息肉，内镜下大肠息肉切除术，病理均为增生性息肉。

电子胃镜：食管距门齿31cm-32cm处见0.8X1.2cm隆起凹陷病变（IIc depression），活检2块。余正常。病理：鳞状细胞癌

临床分析：胃镜结果发现食管癌，但是从胃镜下看，应该是早期食管癌，腹腔淋巴结转移是来自食管吗？为进一步证实腹部淋巴结未转移性，建议患者做PETCT检查，结果：中段食管鳞癌并腹腔淋巴结、右肾上腺、多发骨转移（IV期）。经过家属沟通后给予化疗：奥沙利铂100mgd1，亚叶酸钙200mgd1-5，氟尿嘧啶500mgd1-5，1疗程后患者下肢水肿较前缓解70%。20天后，右下肢浮肿再次加重，给予第二疗程化疗无效，此后未再治疗，随访，4个月后患者在家中死亡。

讨论：食管癌的转移路径：（1）直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。（2）血行转移：发生较晚，可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。（3）经淋巴途径：最常见。首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应区域的淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔淋巴结。均属晚期。由于食管的结构无浆膜层，食管癌比胃癌、大肠癌更容易发生转移，常常在食管癌原发灶尚小的情况下发生淋巴结远处转移，应该引起临床医生足够认识。