原创 胰腺癌综合治疗系列——胰腺肿瘤患者围手术期“全程营养管理”
2021年12月31日 【健康号】 刘亮

胰腺肿瘤患者围手术期“全程营养管理”

胰腺肿瘤患者营养不良发生率高居肿瘤患者首位,高达66.7%,超过了其它所有肿瘤。其营养不良及恶病质的发病率也均居肿瘤患者首位:超过80%的胰腺癌患者在确诊时出现明显的体重下降。随着病情进展,更会引起癌性恶病质。

对于普通的健康人来说,吃饭就是补充营养最简单也是最有效的方法。对于胰腺肿瘤患者来说,他们常存在:1)食欲不良、厌食:归因于食物摄取中枢和相关外周信号通路紊乱、肿瘤局部作用、心理焦虑压抑和癌痛等;2)代谢异常:归因于肿瘤和机体协同作用导致的糖类、蛋白质、脂肪代谢紊乱所引起的代谢综合征;3)体重下降:由肿瘤消耗及代谢异常共同引起:4)吞咽困难、恶心呕吐:肿瘤局部侵犯消化道引起机械性梗阻。鉴于上述原因,胰腺肿瘤患者能量及营养底物摄入减少,会进行性体重下降和营养不良,所以就需要我们有针对性的对他们进行营养补充,医学术语营养支持

俗话说人是铁,饭是钢。一顿不吃饿得慌,这是大众用最浅显易懂方式表明营养物质对机体本身的重要性。三军未动,粮草先行,在每个胰腺恶性肿瘤患者抗癌的局部战争中,营养支持也常常关乎整个治疗的成败,显著影响患者治疗的依从性,围手术期并发症的发生率,辅助治疗的疗效和总体生存率。通过规范的营养支持在一定程度上可以缓解胰腺恶性肿瘤患者癌性恶病质的进程,维持机体营养和功能状况,减少围手术期并发症发生率,提高胰腺肿瘤患者对各种抗肿瘤治疗的敏感性和耐受力,改善生活质量,延长总体生存率。所以,术前/术后“全程营养管理”对胰腺肿瘤患者非常重要。本篇短文主要介绍胰腺肿瘤患者在治疗期间可自主调控的营养支持,对于需要医源性严格管理的“肠外营养”,因为需要在院期间由医师严密调整,因此不在此讨论范围内。

 

胰腺肿瘤患者术前的营养支持:

现阶段国内外推崇的外科预康复(Surgical Prehabilitation)是术前管理新模式,主要内容包括营养支持、心理干预和体能锻炼,旨在让患者以最佳的生理和心理状态受手术治疗,营养支持是其中最重要的第一步

有病友会问什么情况下术前需要营养支持呢?我们可以通过相对简单、便捷、易用的营养风险筛查2002量表(如下)来精确评估。营养风险筛查2002量表被国际上多个营养学会推荐为患者营养风险筛查的首选工具:当总分(A+B+C)大于等于3分时,即具有营养风险,需要营养支持;当大于等于5分时,可定义为高营养风险,需要更强力的营养支持。小于3分表示不存在营养风险。每过一周都可以再次评估。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐营养筛查的时间至少在术前10天,以利于及时发现营养问题。

肠内营养是胰腺肿瘤患者术前营养支持的首选方式,经口或管饲途径给予患者的营养物质统称为肠内营养制剂。医学上常用的是肠内营养粉剂,例如安素、能全素、百普素、瑞素,的意思就是粉剂。这时有病友就问了:

肠内营养粉剂和奶粉有何区别呢?以安素每100g的肠内营养粉剂为例,它可以提供450大卡的能量,蛋白质15.9克,脂肪15.9克,碳水化合物60.7克,全面的水溶性和脂溶性维生素,微量元素和矿物质。一罐安素400g可提供1800大卡,可满足一个正常体型成年人在禁食期间一天的营养需求。

上述肠内营养制剂每天的摄入量?需要根据进食量而定,对于不足的部分用肠内营养粉剂进行补充。所以,进行营养补充的胰腺肿瘤患者因人而异一般2-3天就要吃完一罐。

兼患糖尿病的病人如何开展有效的肠内营养?如果是糖尿病友,对血糖控制要求是很高的,可以选择康全力、瑞代等糖尿病特异性肠内营养液;其次也可选择能全素肠内营养粉剂。特别需定期监测血糖及时调整降糖药及胰岛素,多吃高膳食纤维食物。

运动训练被认为是预防恶病质的一种有效对策。适量的术前运动训练能够增加胰腺肿瘤患者的体力和耐力,增强心肺等脏器对手术打击的耐受力。另外,胰腺肿瘤患者往往都有一定心理负担,常伴有焦虑、紧张、抑郁等心理变化,会影响患者免疫力和治疗依从性,并可能诱发神经性厌食,加速恶病质进程。因此,给予患者一定的心理疏导和积极的心理干预非常必要,心理干预有深呼吸、沉思、肌肉放松训练等多种手段。

⑤ “减黄”患者的营养支持尤为重要:胰头和胆道系统恶性肿瘤患者术前经常肋腰间会有一根穿刺引流管接袋,这是PTCD引流(经皮肝内胆管穿刺外引流)。目的是从肿瘤梗阻(胆道)部位的“上游”置管将胆汁引流出来,第一时间地保护肝功能,为后续治疗赢得时间。这些病友在以下几个方面需要引起重视:1)应该注意观察每天胆汁的引流量:PTCD日常引流量一般为400ml左右,太多或太少都需要引起关注,及时就医。2)日常生活中应保护好引流管,避免牵拉或滑脱。3)引流期间如出现发热、腹痛、黄疸等症状应及时就医,警惕胆瘘,堵管等不良并发症的出现。4)甚至尝试将引流出的胆汁用纱布过滤,然后再由患者自己喝回(可添加蜂蜜),一定程度上能避免电解质及蛋白质等营养成分的丢失。

 

胰腺肿瘤患者术后的营养支持

总体而言,胰腺部分或全部“切除”以及消化道的“重建”,都需要机体一段时间适应过程,术后恢复期一定要谨遵医嘱。

胰腺部分或全部“切除”,会导致胰腺外分泌功能的缺陷或活性降低,难以维持正常消化的状态,可以加用胰酶肠溶胶囊帮助机体消化胰酶制剂主要包括胰蛋白酶,胰淀粉酶,以及胰脂肪酶,这三种酶对食物的消化和吸收发挥着极其重要的作用。消化不良的典型表现是:在高脂油腻饮食后,肠蠕动增加,排有不成形的、油腻的、恶臭的粪便,这便是“脂肪泻”,同时伴有胃肠胀气等症状。所以,胰腺术后早期应常规补充胰酶制剂并密切随访。一般情况下一次服用胰酶肠溶胶囊(得每通)3片,随第一口食物整粒吞服,一天三顿饭均伴服。如果仍出现消化不良等症状可调整成较大剂量(一次5片,一天三顿)。

胰腺术后建议:少食多餐,逐渐开放饮食,切勿操之过急。从流质到半流再逐渐过渡到普食可能需要2-3个月甚至半年的时间,具体要根据患者的手术方式及患者恢复情况进行调整。暴饮暴食,避免油炸高脂、烟熏类食品额摄入,禁忌烟酒。一定注意饮食的“全面性”:如虾、鱼、肉、各式蔬菜等均可适量摄入,补充营养。烹饪以低脂,低糖,高维生素,富含蛋白质、纤维素,清淡易消化饮食为主。若进食后出现饱胀感,可暂缓或减量进食,适当活动后待饱胀感消失后再次进食。避免进食后立即平卧,如饮食后出现恶心、呕吐的现象,应即刻禁食,观察一段时间仍不缓解应与医生联系,必要时急诊就诊。胰腺肿瘤患者术后的营养管理是长期的,需要根据营养状况、治疗选择和方案更替实时调控。营养支持也需要做到“全程管理”。

另外,胰腺肿瘤术后患者还需定期到内分泌科随访监测血糖水平,必要时用药及胰岛素调控血糖平稳。详细内容见我们之前的系列科普——胰腺肿瘤病人的血糖管理。值得注意的是,无论术前还是术后,绝不能因为单纯控制血糖而减弱或放弃对胰腺肿瘤患者的营养支持。

对于昏迷或者吞咽困难,包括胃肠功能恢复不佳的患者,医师会放置一根营养管路(鼻肠管或空肠造瘘管),开始需要在医师和护士指导下进行管饲,回家之后家属可以进行家庭肠内营养——将营养液输注进去就可以了。可以选择的肠内营养液有:瑞代、能全力、百普力、康全力、瑞能等。

最后也是最重要的一点,无论术前或是术后,胰腺肿瘤患者应保持愉快心情,正确对待所患疾病,坚持后续治疗,对顺利康复很重要。注意劳逸结合,适量活动,养成规律、健康的生活方式。

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