中国神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)下
2018年10月29日 【健康号】 金心     阅读 9131

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 (2)颈内动脉内膜剥脱手术抗凝及抗血小板治疗: 颈内动脉内膜剥脱手术(CEA)的抗凝及抗血小板方案目前仍存在争议。

争议主要集中在双抗的安全性、有效性及是否需要使用鱼精蛋白中和肝素等方面。大部分研究认为,CEA围手术期服用双抗(阿司匹林100mg/d +氯吡格雷75mg/d)较单独使用阿司匹林能减少术后血栓性事件的发生,而并不增加出血风险[45-47],并且可以降低术后再狭窄率[45]。其病理学基础为颈内动脉阻断后使用肝素进行全身肝素化时,血小板聚集能力会一过性升高[48-50],而联合使用氯吡格雷会部分抑制该过程,术中监测也证实联合氯吡格雷可以减少CEA手术期间微栓子的数量[48]。

另外的研究则认为,服用双抗可在减少CEA术后缺血性事件的同时显著增加需要再手术治疗的术后再出血率[51-52],但是鉴于双抗总体上对术后神经功能有保护作用,故仍然推荐围手术期使用双抗[52]。使用沙格雷醋联合阿司匹林抗血小板治疗与使用氯吡格雷联合阿司匹林组相比,可以减少颈部血肿的发生,并且能减少术中出血、降低手术时间。两组在输血、出院时间、TIA、脑梗、心梗、再狭窄率及30d死亡率方面差异无统计学意义[53],提示沙格雷醋联合阿司匹林抗小板治疗可能更具安全性。CEA术中使用鱼精蛋白中和肝素可以有效地减少术后再出血的风险[52,54-56],但不增加血栓性事件,包括脑梗、心梗以及总体死亡率[54,57]。另有研究提出,CEA术中使用低分子肝素较常规肝素能更有效地降低术后血栓的风险,而不增加出血的风险[58]。血小板功能有周期性波动,其功能在清晨最强。该规律与动脉性栓塞事件有关,同时也可以影响颈内动脉内膜切除术后的血栓性事件。在清晨行颈内动脉内膜剥脱术后,患者术后发生血栓性事件的概率要明显升高。

在下午行颈内动脉内膜剥脱手术,术后出现血栓性事件的可能性可能会小[59}。   (四)术后防治   1.术后预防: 患者术后回到监护室要严密观察病情,防止高碳酸血症和缺氧,以免C02在体内蓄积引起脑血管扩张增加再出血机会。术后早期避免过度脱水,以免造成低颅压,诱发或增加颅内出血量。更重要的是保持血压在正常水平并保持稳定,避免突然升高或下降。对有轻度凝血障碍或出血倾向的患者给予针对性的病因治疗。   2.ERAS理念下的术后管理原则: 术后有很多因素会增加患者术区出血的风险,包括疼痛、癫痫、呕吐、便秘等,均可引起患者的血压升高,从而增加术后出血的风险。

在ERAS理念下,针对上述问题均制定了一系列有效的术后评估及对应的干预措施,在一定程度上降低了上述因素导致出血发生的概率。 (1)术后呕吐管理: 术后呕吐(PONV)是外科手术,尤其是神经外科开颅手术后的常见并发症,术后24h内恶心、呕吐的发生率可达60%。PONV不仅会增加患者的不适感,还可能引发更为严重的后果,包括诱发颅内出血、误吸肺炎等。所以预防和减少PONV的发生是ERAS术后管理的重要环节。术前采用PONV风险评分量表进行PONV风险评估,根据评分结果,对高危患者预防性地给予止吐药物,尽量避免使用能导致PONV的药物,可减少患者术后呕吐的发生;术后应根据VAS评分,评估呕吐程度,并给予相应的止吐治疗措施。 (2)疼痛管理: 神经外科术后疼痛比较特别,除了切口疼痛外,颅内压增高、低颅压、血性脑脊液刺激均可以导致头痛。术后无痛不仅能改善患者感受,还可以减少疼痛应激反应,是术后加速康复的重要内容。

术后通过多模式镇痛,可有效缓解患者术后的疼痛程度,改善患者预后。针对切口疼痛,术中采取以长效局麻药物局部浸润的方式,可使患者清醒后较长时间内无切口疼痛感,从而减少疼痛应激。术毕时给予PCA镇痛缓解特痛,术后应根据疼痛VAS评分量表评估患者的疼痛状态,并根据疼痛程度调整镇痛药物,以缓解切口疼痛。颅内高压和血性脑脊液刺激所致头痛多和手术操作相关。术区充满盐水、严密缝合硬膜、不放置引流、液体充足以及适当体位是预防低颅压所致头痛的重要措施。 

(3)癫痫管理: 神经外科术后癫痫的发生和手术操作密切相关,脑出血、脑水肿、颅内感染往往是诱发癫痫的原因,术后癫痫的发生又可增加术后出血的风险。所以,预防术后癫痫既要强调手术的微创,又必须规范地进行术后药物预防。术后应严格按照《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识》[60],针对术后预期可能出现癫痫发作的患者,从麻醉药物停用时即开始规范给予抗癫痫药物,以预防癫痫的发生。 (4)肠道管理: 围手术期便秘有诱发颅内压增高、颅内出血的风险,术前应评估患者的排便情况,给予相应的干预措施,以避免因围手术期排便困难而诱发颅内出血的可能。同时,术后早期下床活动也是预防便秘的重要措施。 

(5)管道管理: 尽量减少使用或早期拔除各种管道是ERAS重要理念之一。包括出室前拔除气管插管;麻醉清醒后6h内拔除尿管,尽量避免放置引流管等,这些措施可减少呛咳、疼痛及不适等刺激,预防可能带来的术后出血,达到术后加速康复的目的。   (五)止血药的不良反应、副作用或应用的注意事项   1.注射用血凝酶: 注射用血凝酶的不良反应发生率较低,偶见过敏样反应,如果出现这类情况,可按一般抗过敏处理方法,给予抗组胺药和(或)糖皮质激素以及对症处理。应用此药时应该注意以下几项:DIC以及血液病所致出血不应使用;对于凝血因子或血小板缺乏患者,应在补充相应因子基础上使用;对于原发性纤溶亢进情况应与抗纤溶药联合使用;非紧急情况,孕期妇女不宜使用;虽无关于血栓的报道,为了安全,有血栓病史者禁用;对本品或同类药品过敏者禁用。  

 2.重组Ⅶ因子: rFⅦa有引发血栓症的风险,如急性心肌梗死、肺栓塞、播散性血管内凝血,但:rFⅦa专一地结合受损内皮附近的活化型血小板,只在出血或创伤局部发挥止血作用,很少引起全身血栓的形成,其相对禁忌证是动脉粥样硬化。需要注意的是,对于由纤维蛋白原、血小板、凝血因子消耗或被稀释引发的难以控制出血的患者,在rFⅦa给药前需要补充凝血因子及血小板;对于大部分(90%)严重酸中毒(pH<7.1)的患者,rFⅦa失去止血效能。  

 3.维生素K: 偶见过敏反应,静脉注射过快,超过5mg/min,可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等,曾有快速静脉注射致死的报道,肌内注射可引起局部红肿和疼痛,严重肝脏疾患或肝功不良者禁用,需要注意的是: (1)对肝素引起的出血倾向无效,外伤出血无必要使用本品; (2)用于静脉注射宜缓慢,给药速度不应超过1mg/min; 

(3)应避免冻结,如有油滴析出或分层则不宜使用,但可在避光条件下加热至70~80°C,振摇使其自然冷却,如澄明度正常则仍可继续使用。   4.其他: 止血敏毒性低,但需要注意的是,有报道静脉注射时可发生休克。止血芳酸用量过大可促进血栓形成,对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者应禁用或慎用此药;肾功能不全者要慎用此药。   

四、小结 有效防治神经外科围手术期出血是手术取得成功的重要因素之一,对减少手术并发症,提高患者生存率及生活质量尤为重要,临床医生应予以充分重视。本共识仅为专家学术性共识意见,在实施前应根据患者的具体病情和手术情况而定。术前、术中及术后采取各种止血措施前应参阅相关产品说明书。本共识在2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》基础上有了很大的改变和进步,根据近年来患者疾病谱或自身情况的改变,将一些特殊的凝血障碍类型写入本共识,如老龄化趋势加剧和双抗及抗凝药物的使用增多等,以应对这方面的突出问题,另外还对近年来新出现的手术方式中的止血问题进行了阐述,如对广泛开展的复合手术和内镜手术后的一些凝血和止血问题进行了详细的介绍,这两方面是本共识的重要内容。随着医学、技术及临床实践的不断发展,未来还将出现更多新的有效止血方法,包括新器械、材料及药物的应用,本共识内容也将与时俱进做相应的更新。   



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金心
主任医师/教授
浙江省立同德医院
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