“医生，我可以不手术吗？吃药能好吗”总是面对患者这样询问。放心，我们一定会提供最佳的治疗方案，绝不会为了手术而手术。更不希望，病患错过最佳手术时机。常州市武进人民医院骨科厉晓龙

今天讲一下腰椎间盘突出症的手术适应症

什么是腰椎间盘突出症？

腰椎间盘突出症是脊柱上最常见的一类“退变性疾病”。什么是退变？最常见的例子就是脸上的皱纹，年龄大了后几乎每一个人都会有皱纹爬上我们的面庞。也就是说在我们年龄增长过程中，椎间盘发生突出是必然现象，这是自然进程，没有人能够阻止。

难道每个人都会腰椎间盘突出？答案是肯定的。当我们体检做CT或核磁后被告知有腰椎间盘突出，不用太担心，如果没有症状，它就像我们脸上的皱纹一样。所以医生并不治疗腰椎间盘突出，我们只治疗腰椎间盘突出症。

换言之：腰椎间盘突出不是病，腰椎间盘突出症才是病，需要治疗。

虽然影像检查的腰椎间盘突出，并不代表着一定有病，但也暴露出一些潜在问题。如果发现有腰椎间盘突出，那么我们就要想一想在日常工作生活中有什么地方做的不够好，比如久坐，经常蹲着，弯腰抬重物，喜欢睡软床，常常蜷坐在沙发上等等。体检为我们敲响了警钟，将来的生活工作就要注意避免这些不良的生活工作习惯。否则当腰椎间盘突出真的产生症状，就比较麻烦了。

腰椎间盘突出症有哪些症状？

首先是腰痛。但是有一部分患者说我只有腿麻或者疼痛，腰一点也不痛呀，怎么就是腰突了呢？其实这一类的患者往往在过去都有那么一次腰痛病史，只是部分腰椎间盘突出引起的腰痛可能不太严重并且是一过性的，休息两天就不痛了，没有给与足够的重视，但是椎间盘髓核还是继续突出，逐渐压迫神经。当脊神经受到压迫时，腿和脚的麻木疼痛症状便产生了。

单个腰椎间盘突出一般会导致一条神经根受压迫，那么这条神经所分布的区域就会出现麻木疼痛。腰椎最长受累的神经根有三条，腰4神经根，腰5神经根，骶1神经根。

这三条神经根任意一条受累，都可能出现一侧臀部和大腿后侧外侧的麻木或者疼痛，患者经常用“一条线这么痛下来”来描述。痛到臀部或者大腿后外侧的情况往往是早期症状，此时通过服药和理疗症状可能部分缓解，并维持一个较好的状态相当长时间，如果症状继续加重那么小腿的症状就会表现出来。

我们把小腿分为内侧，外侧和后侧，内侧疼痛表示腰4(L4)神经根受压迫，出问题的椎间盘多为腰3/4（L3/4），外侧疼痛表示腰5（L5）神经根受压迫，出问题的椎间盘多为腰4/5(L4/5)，后侧疼痛表示骶1(S1)神经受压迫，出问题的椎间盘多为腰5/骶1(L5/S1)。当然腰椎间盘突出症的症状也可能会很复杂，这里提到的只是最常见的情况。

突出的椎间盘是为什么会让我们感到疼痛？（疼痛原因）

突出的椎间盘大致从3个方面对神经根造成损伤。

第一是直接压迫，这个没什么解释，大家都明白；

第二是化学刺激，由于椎间盘内化学成分和神经周围环境迥然不同，椎间盘破裂突出时贴近神经根，是其周围环境化学成分明显改变，这样的化学刺激也可以影响神经根功能，患者会感觉到相应区域发冷或者发热，觉得酸酸的不舒服，但又不十分痛，就是难受；

第三是炎症反应，椎间盘内容物突出，不该出现在神经周围的东西出现了，于是身体就会认为它是异类，会主动清除它，这样就会在局部形成炎症，炎症刺激也会导致神经发炎，引起疼痛或酸胀不适。

一般炎症反应和化学刺激引起的神经根症状，在积极药物以及理疗（保守治疗）之后都会有所缓解，但是症状容易反复。直接压迫引起的症状保守治疗效果非常有限，往往需要手术治疗。

那么问题来了，哪些腰椎间盘突出症需要手术？

《实用骨科学第4版》2055页，手术治疗适用于：

1、非手术治疗无效的（这个是肯定的，至于保守治疗多长时间，有说3个月，也有6个月）

2、病情重，有广泛严重肌力减弱、感觉减退及马尾神经损害

（啥叫重呢，啥是马尾神经损害，一句话：大小便失禁。这个时候需要手术了，神经损伤是不可逆转的，术后要看恢复效果）

3、伴有较重的腰椎管狭窄

4、合并有腰椎峡部不连及脊椎滑脱者

文献检索腰椎间盘突出症手术适应症:①腰腿痛症状严重, 经正规非手术治疗无效或频繁发作,影响工作和生活, 有明显的阳性体征者。

②有明确的神经根受压受损症状及体征或有大小便功能障碍等明显马尾神经受压者。

③有明显运动功能障碍, 膝或跟腱反射减弱或消失, 或趾伸肌肌力减弱者。

④合并有椎管狭窄、腰椎滑脱等需要做椎管减压者。

⑤腰椎CT 或MRI 显示腰椎间盘突出明显, 合并有腰椎管狭窄, 侧隐窝狭窄;椎间盘突出为脱出型、游离型和极外侧型者;以及突出物有钙化和骨化并与神经根明显粘连者。《腰椎间盘突出症的手术适应症探讨》

《北美脊柱外科学会：腰椎间盘突出症诊疗指南》手术介入治疗的最佳时机是何时？

对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。

绝大多数有手术指征的腰椎间盘突出症患者，经手术可获得满意疗效。但也有少数患者手术后仍可复发，需要，再次手术或多次手术。对此，患者不必过于焦虑，失去信心，有的“复发”不是原椎间盘未摘除或清除不干净，而是邻近椎间盘又突出，是新的腰椎间盘突出症需要再手术。虽然创伤大，但解压一般比较彻底。

手术禁忌症：

• 腰椎间盘突出症疼痛症状较轻，对工作、学习和生活没有影响者；

• 首次发作，未经正规保守治疗者；

• 合并广泛的肌纤维织炎和风湿病者；

• 虽有手术指征，但有手术或麻醉禁忌症（如心脏功能差）者；临床怀疑腰椎间盘突出症，但x线、CT、MRI等辅助检查未提供依据者；

• 合并心脑血管病变或糖尿病者

如少数腰椎间盘突出症患者，经半年以上正规保守治疗效果不佳，或虽有一定效果但症状反复发作者，可以考虑手术治疗。

重要的事情

出现下列情况尽早手术：尽早手术：尽早手术

• 腰椎间盘突出症患者持续、交替出现坐骨神经痛，神经损害进行性加重，因神经根受压而出现下肢肌肉麻痹、阴部麻木、感觉减弱或消失，排尿、排便乏力，乃至尿潴留或大小便失禁，男性出现阳痿者。（神经损伤是不可逆转的，上述症状恢复是要看运气的，绝不是危言耸听）

• 或少数病人症状急性发作，疼痛剧烈难忍，严重影响生活，非手术治疗难以奏效者

• 若腰椎管狭窄症患者出现间歇性跛行症状，行走距离越来越短，走一段歇一阵蹲一下者，一般非手术疗法难以有效缓解症状

用药效果不佳需要手术，同样要遵循阶梯治疗原则，如果没有腰椎不稳定或者症状表现主要以腿痛为主都可以首先选择微创手术方式治疗。之前在脊柱生理结构中讲到我们的脊柱是非常复杂的，后方的骨、肌肉及韧带结构对保持脊柱稳定性很重要，如果损伤严重就会像塔吊失去一侧钢缆牵拉一样失去平衡，最终垮塌。

传统手术需要将脊柱后方肌肉剥离，然后去掉一侧黄韧带及部分椎板，才能看到突出的椎间盘，如此操作就算医生再小心仔细对组织的损伤也比较大，尤其是手术过程中可能损伤棘上棘间韧带或者小关节会引起长期的腰部疼痛甚至脊柱失稳。微创手术对脊柱后方的结构损伤小，有些微创手术方式对脊柱重要结构的损伤微乎其微，既能有效做到突出椎间盘摘除，又能做到最小的骚扰脊柱正常结构（比如我们介绍过的“椎间孔镜手术”），因此这样的手术无疑是在治疗过程中的首选方案。

微创手术是否比常规手术更容易复发？

国内外文献报道（国内外医生的共同总结），单纯腰椎间盘摘除手术术后复发率约为5-7%，也就是说20个人里面有1个人会复发。而且根据医生对手术适应症把握严格程度，以及医生操作水平不同复发率还可能会有一定变化，一般来讲才开始做此类手术的医生复发率会略高一些，手术经验丰富的医生复发率则相对更小。综合下来，微创椎间盘摘除手术复发率比过去传统开放椎间盘摘除手术复发率还略低1-2%。

这样创伤小，效果好，疗效确切的手术方式，给医生患者都带来了很好的选择方案，就像在与疾病战斗的时候有了更轻，更准，火力更猛，弹容量更大，又相对不容易损坏的枪一样。

刚刚我提到的微创手术其实是指的椎间孔镜手术，而不是大家在常常听到的小针刀、臭氧等手术。椎间孔镜手术实际上是内镜手术，通过内镜为医生提供影像和操作通道，达到术前设计的手术目的。其实微创是一种理念，就是尽可能减小损伤，同时又达到手术目的，有这样的理念开放手术也可以做的微创，给患者带来更大的好处。