原创 关节镜下半月板修整术后康复计划
2020年07月14日 【健康号】 李红川     阅读 8291


关节镜手术虽然是一种微创和高效的手术,但并非任何时候都可以立竿见影。关节镜手术也并非是一种可以一劳永逸的手术。不同患者对关节镜手术有不同的反应,有些患者症状可以立即得到缓解,有些患者症状反而加重,这中间涉及到许多因素,只有对这些因素有充分的了解,才有可能预测关节镜手术的效果,顺利指导患者进行康复。关节镜手术后病情的演变一般分三个阶段:反应性滑膜炎期无菌性炎症消退期功能康复期。不同阶段有相应不同的康复治疗方法。西安市红会医院运动医学诊疗中心李红川

一、反应性滑膜炎期

关节镜手术尽管是微创手术,但膝关节滑膜对该手术的反应仍有可能较为剧烈。正常的膝关节腔内始终处于负压状态,关节镜手术时为了扩张关节囊必须使用100-150mm水柱、甚至更高的灌注压进行灌注。关节内压力的巨大变化,会造成滑膜交感神经反应紊乱,当正压状态结束后常会反应性引起滑膜充血水肿,亦即反应性滑膜炎。在临床上就表现为膝关节疼痛不缓解或者加重,膝关节积液,伸屈活动受限。反应性滑膜炎严重程度与手术创伤的严重程度无关,一个创伤极小的关节镜下冲洗就可能引起严重的反应。反应性滑膜炎与性别和年龄有关。

男性患者反应性滑膜炎持续时间很短,一般于术后两周消失,

女性患者则反应时间比较长。年轻的女性(<35岁)和年老的女性(>55岁),一般有六周的反应期;

45-55岁年龄段女性反应期最长,患者可能需要半年时间;

有更年期综合征的患者,滑膜反应甚至要持续到更年期结束后才能消退。

二、无菌性炎症消退期

半月板上有本体感受神经纤维,但是没有痛觉神经纤维,半月板损伤后疼痛的产生来自损伤的半月板周围滑膜、关节囊和囊周组织的无菌性炎症反应,该反应由受损的半月板在关节内嵌夹或者非正常活动引起。当受损的半月板通过关节镜手术被去除或者修补后,引起无菌性炎症反应的因素即被去除,但是因为无菌性反应并未消失,患者的痛觉也不会马上消失,只有在这种无菌性炎症大部分消退后,患者才能够体会到关节镜手术的效果。该炎症消退所需的时间与术前发病时间的长短关系较大,而与关节内损伤程度关系较小。术前发病时间越长,术后症状消失的时间越长。同样,关节软骨上亦无痛觉神经纤维,关节软骨退变所产生的症状也是由于其他继发反应引起,在行关节清理后其症状的消失也需要一段时间。

与反应性滑膜炎一样,关节周无菌性炎症的消退与性别和年龄也有明显的关系。在男性该炎症消退最快,一般为2-4周,而在更年期女性该炎症消退最慢,所需时间往往难以确定。

有个别患者关节镜手术无效,或者无菌性炎症不能完全缓解,主要有以下几方面原因。

①术前病程过长。对于术前病程过长的患者,应当使其对术后恢复时间有心理准备。

 ②合并损伤和病变不能得到治疗。比如,合并膝关节内翻的内侧半月板损伤,在半月板损伤得到治疗后,由于膝关节内侧间隙骨关节炎的不到治疗,疼痛症状常得不到缓解,如果再加以外翻截骨手术,常可以使症状明显缓解但是手术较大,多数患者不愿接受。

 ③交感反应性骨萎缩(Sudeck骨萎缩)。该病发作与否,手术医师无法控制。但是在术前通过对患者的检查常可以预测该病发作的可能性。该病的发作几率约1-2%,是对关节镜外科医师精细而又精彩手术的一种嘲弄。对于那些精神紧张、疼觉极其敏感、患有更年期综合征的患者,应当谨慎做包括关节镜手术在内的任何膝关节手术。

三、功能恢复期

经过前两个阶段,尽管膝关节活动度已经基本恢复,膝关节的疼痛症状已经缓解,但并不意味着膝关节功能就已经恢复。因为膝关节的相关肌力、膝关节的本体感受功能、膝关节的反应性和膝关节的活动度一样是膝关节发挥完整功能所必须。本阶段应注重膝关节本体感受功能和膝关节反应性的训练。

膝关节本体感受功能训练:半蹲练习、慢跑活动、骑固定自行车都可以增强本体感受功能。

膝关节的反应性训练:侧向活动训练、踩平衡板可以增强膝关节的反应性。

下面是膝关节镜下半月板修整术后的康复锻炼方法:


1、 踝泵练习:用最大力向上勾脚尖5秒再向下踩5秒,每天总数5001000次(见下图)

2、 股四头肌静力收缩锻炼

术后第一周:坐位或者卧位、下肢伸直,踝关节尽量向自己头部方向勾脚,感觉到大腿上方的肌肉收缩绷紧,维持10秒,放松2秒。每组15个。连做四组。

(等长收缩(静力收缩)的特点是不引起关节运动,不会引起关节的损伤。在骨折术后的早期不能活动关节,锻炼主要以等长收缩为主,不会引起半月板局部修复的不稳定。)

术后第二周,主要进行直退抬高训练:仰卧位,膝关节伸直,抬高下肢至30°,维持10秒钟后放下,反复进行。直退抬高训练每次,每次30-60分钟,一天两次。在开始为空腿训练,在大腿肌力有所恢复后可以在踝部绑缚重物进行,直至能在踝部绑5kg重物。(见下图)

 3、股内侧肌锻炼方法:站立位、坐立及仰卧位:患肢伸直,双膝关节之间夹双膝关节尽力向个枕头中间夹,触摸大腿内侧肌肉可感到收缩变硬。维持10秒,放松2秒。每组15次。连做4组。一天两次。(见下方图)

  4、股外侧肌的锻炼方法:

侧卧位、患肢在上,健腿在下为支撑,患肢大腿向上开到45度左右,可感到大腿外侧肌肉收缩变硬。保持10秒钟,放下休息2秒。每组做15次。连做四组。一天两次。

 5、腘肌腱的锻炼方法:

下肢伸直(主要是保持膝关节伸直状态),患侧小腿下方垫个枕头,膝关节尽量用力向下压枕头,可感觉大腿后侧肌肉收缩,维持10秒,放松2秒。每组15次,连做四组,一天两次。(见下图)

               

  6、关节活动度锻炼:

术后第三周初就开,在直退抬高的基础上进行膝关节伸屈活动度训练,膝关节伸屈活动应当在疼痛允许的范围内进行缓慢的屈曲运动,运动时患肢要放松,可以用健腿的足背托住患肢的脚跟部,慢慢的向下放下患肢使膝关节屈曲。随着滑膜炎症的消退,活动度自然会逐渐增加。切忌忍痛强行伸屈膝关节,否则会引起滑膜在关节内的挤压,加重滑膜充血水肿,甚至造成滑膜损伤。伸屈活动的锻炼时间为每日两次,每次30分钟。


         

  术后四周开始,直退抬高、伸屈活动和负重活动练习的时间可根据病情恢复逐渐延长。(1、如果半月板缝合后,建议六周下地、逐步增加行走活动。约8周可以根据自身情况正常行走。半年不深蹲。2、如果半月板切除可早下地活动。

在反应性滑膜期可以运用药物治疗。    

①非甾体类消炎镇痛药对缓解滑膜炎症反应有效,宜使用芬必得类长效缓释药物。一般用量为芬必得0.3,bid。

②反应性滑膜炎对膝关节内激素注射反应也很敏感。

③关节内透明质酸钠注射也有助于缓解疼痛症状。

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李红川
副主任医师
西安市红会医院
运动肩肘科,肩袖损伤...
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