原创 胆囊结石合并胆总管结石病人如何选择内镜微创手术方案?
2019年07月21日 【健康号】 杨玉龙     阅读 8563

目前三镜联合(是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相互配合,优势互补,通过一系列序贯诊疗方案,微创治疗胆系结石)是微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段,目前主要有三种方案1.十二指肠镜+腹腔镜,2.腹腔镜+胆道镜,3.十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜。那么,那个是首先方案呢?下面我们分析一下就知道该选择哪个更好了。
1.十二指肠镜+腹腔镜:适用于合并胆囊结石但无胆管狭窄的肝外胆管结石者。治疗分两阶段:首先应用十二指肠镜取石治疗,包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP)诊断,十二指肠乳头切开(EST),十二指肠乳头扩张,碎石网篮碎石,取石网篮、取石气囊等多种方式取石,内置鼻胆管(ENBD)引流等综合处置,取石成功后再腹腔镜胆囊切除术(LC)或保胆取石手术,腹腔镜采用三孔法,,使疾病彻底治愈。该方案不仅保持了胆道系统的完整性,而且将复杂手术分为两步进行,降低了手术的难度,提高了手术的安全性。
2.腹腔镜+胆道镜:适用于ERCP 取石失败、或术中可疑有肝内外胆管结石残留的,治疗过程:应用胆道镜探查胆总管,胆道镜取石、如果结石较大或肝内结石术中液电碎石;经胆道镜检查后,根据取石情况再决定是否留置T管引流。该方案较开腹手术相比,仍然保留着微创治疗的优势:手术成功率高,术后疼痛轻,胃肠道功能恢复快,这种方法最适合合并有肝内胆管结石或可疑肝内胆管结石,因为胆道镜可以直视下取石,可以大大降低残石率,缺点是胆胰汇合部疾病没有得到观察和处理,容易导致复发率高。
3.十二指肠镜+腹腔镜+胆道镜三镜方案:适用于十二指肠镜取石失败但能完成ENBD治疗。治疗过程:(1)内镜治疗阶段:ERCP成功后,若确定经内镜取出胆管内结石困难,即行有效的ENBD导管引流治疗。(2)腹腔镜治疗阶段:胆道镜胆总管探查取净胆管结石,均采用四孔法,然后经胆道镜检查证实无结石残留,胆总管内留置ENBD导管,一期缝合胆总管切开处。(3)术后处理:术后经ENBD导管造影,若无异常即可拔除导管。该方案达到了三种微创技术的最佳组合,使微创治疗效果产生质的飞跃。它先经内镜留置ENBD导管,降低胆道压力,缓解全身情况;腹腔镜术中胆总管内留置ENBD导管,一期缝合胆管切口,保持了胆道系统的完整性和正常的生理功能;术后以ENBD导管代替T管的支撑引流作用,避免了放置T管的相关并发症,使术后住院时间明显缩短。
所以,要根据实际情况来选择适合自己病情的才是最好。

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杨玉龙
主任医师/教授
上海市东方医院北院上...
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