本文刊于：中华儿科杂志,2017,55(12):881-883
作者：李廷玉

孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder，ASD）是一组以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征的神经发育性障碍。近年来关于ASD的发生率、病因复杂性、临床表现多样性、早期行为标志的识别、治疗及预后等方面研究有较大进展，目前公认早期识别、早期行为干预和教育可以显著改善ASD患儿的预后[1]。儿科医师尤其是儿童保健医师是最早了解儿童行为发育异常的人，美国早在2007年就针对初级保健儿科医师制定了ASD识别和管理的指南，我国近10余年对ASD识别和干预工作也有较大进步，但是大部分儿科医师对ASD早期行为表现识别不足。为此，由中华医学会儿科学分会发育行为学组联合中国医师协会儿科分会儿童保健学专业委员会与国家卫生和计划生育委员会卫生行业专项"儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究"项目专家组，按照科学性、科普性、操作性原则首次制定我国"孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预共识"[2]。共识制定过程中邀请康复学组、消化学组有关专家参加讨论，以基层儿童保健医师、普儿科医师、全科医师为对象，参考美国、英国等儿科学会指南，并结合我国实际发展水平，同期还发表4篇反映我国ASD共患病研究进展的论文[3,4,5,6]。


一、ASD发病率的变化迫切需要中国指南
近20多年的流行病学数据显示，全球范围内ASD患病率出现上升趋势，估计全球患病率在1%左右，孤独症从罕见病变成了常见病。随着ASD发病率持续上升，世界卫生组织指出，ASD已成为严重影响生存质量和人口健康的重大公共卫生问题。2007年12月18日，联合国大会通过第62/139号决议，规定从2008年起，每年的4月2日为世界提高孤独症意识日，简称为世界孤独症日，旨在唤起政府、医学界和社会对ASD的重视，同时强调早期诊断和科学干预治疗的重要意义。目前我国尚无全国ASD确切的患病率发表，俞蓉蓉等[7]收集并分析了2000—2010年报道的10个省市132788例0~14岁儿童的孤独症患病率调查数据，总患病率约为2.55/1000，可能因为调查方法不一致、文化意识（怕歧视而隐瞒病情）、教育福利不够等原因低于国外报道，但呈逐年升高的趋势与国外报道相一致。临床ASD患儿不少见，但儿科医师识别的能力不足，耽误了治疗。因此迫切需要制定ASD的早期识别和管理的指南，以提高儿科医师、全科医师早期识别ASD的能力。

二、基于循证医学证据凝练出ASD患儿早期可识别的行为标志
2007年，美国儿科学会（AAP）为了提高初级保健儿科医师（primarycarepediatricians,PCPs）对ASD早期识别、早期干预和医学问题的管理能力，制定了"ASD儿童的识别和评估"和"ASD儿童的管理"两个指南[8,9]，建议初级保健儿科医师对18~24月龄儿童常规筛查发育问题和ASD，此后基层儿科医师早期识别和早期干预的能力得到提高。但近期美国两项全国性调查发现[10]，只有少数ASD患儿在3岁前被发现，大多数都在3岁后才被识别，重度ASD诊断年龄为3.7~4.5岁，轻度ASD则在学龄期（5.6~8.6岁）才被诊断，错过了最佳干预时机。可见美国虽已经发布指南10年，但早期识别仍是不足的，同样加拿大社区全科儿科医师对孤独症诊断也尚待提高[11]，这提示早期识别早期诊断仍然存在挑战。

发展中国家包括我国对于ASD的认识、诊断和干预水平更加滞后，相关资源严重匮乏，儿科医师尤其是初级儿童保健医师和儿科全科医师在ASD的诊治方面还存在很多不足，造成我国ASD患儿诊断平均年龄普遍偏大，早期诊断、早期干预率低。然而，最近几年在上海、广州、深圳、天津等发达地区已开始有相关实践[12]。

鉴于基层医师工作繁忙，每个儿童可能只有5min就诊时间，在"孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预共识"中凝练了基于循证依据的"五不"的十字口诀，以及基于社会交往发育轨迹的预警征和高风险儿童筛查表等，简单易记，操作方便，耗时少。切记一旦怀疑ASD时一定要转诊到上级医院筛查评估，尤其是轻度ASD早期识别会很困难，但是只要记住早期发育里程碑，总有蛛丝马迹让我们早期识别出ASD。
三、强调ASD患儿早期干预的七条原则和三大策略
目前国际公认ASD早期干预的原则是中断ASD的社会学习缺乏，在美国已经建立以家庭和社区为中心、医院进行指导的早期干预模式。2012年美国开展早期丹佛治疗模式，发现早期干预的疗效是肯定和明确的。这项研究被美国时代周刊评为2012年孤独症领域最重要的科技进步，说明了早期干预的重要性。3岁前得到诊断的ASD患儿到学龄期成绩更好[13]。

在我国，ASD是在所有疾病康复中家长深度参与治疗最多的疾病，由于一些名人的介入和媒体宣传增加，民众对此病有了一定认知，但还是非常不够，尤其是轻度ASD，家长有很多误区，总认为是"发育晚、性格怪，大点就好了"，不坚持参与干预；同时由于监管和福利制度不完善，社会特教机构数量不足且技术水平参差不齐，干预效果不尽如人意。与发达国家比较，我国关于ASD早期识别与干预还有较大差距，但是上海、广州、深圳、天津等发达地区已在起步，小年龄ASD患儿在正规机构训练干预后，发育进步更明显[14]。为此，"孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预共识"中，介绍了早期干预的七条原则和实施的三大策略，并强调教育融于家庭养育活动，还介绍了国外有循证医学证据的早期干预方法，使基层医师了解这些知识，更好指导家长早期干预和判断特教机构的水平，并为今后居家康复做准备。

四、制定ASD患儿常见共病的识别和管理共识
近年发现ASD同时伴有多种共病，是一个非常复杂的综合征，其中肠道问题、睡眠问题、营养问题是基层儿科医师最常碰见的问题[14,15,16,17,18]，这部分共识（正在制定中）的制定将使儿科医师对ASD有一个立体的整体认识，便于认识和处理共病与核心症状、问题行为之间的关系，指南给出的处理原则有助于基层医师根据当地情况进行处理和转诊。

对ASD共病的研究认识是近年来发展很快的领域，可能对于理解ASD的机制具有重要作用。本期4篇论文分别研究胃肠道功能紊乱、维生素D缺乏、睡眠问题和神经影像学与ASD的关系。"孤独症谱系障碍患儿的胃肠道症状与行为表现关系研究"[3]一文发现ASD患儿的肠道功能紊乱达49%，与核心症状、问题行为相关。"孤独症谱系障碍患儿维生素D水平与核心症状相关性研究"[4]一文发现ASD患儿维生素D水平明显低于正常儿童，与ASD多种核心症状之间存在显著的相关关系。"ASD儿童睡眠问题及与6-羟基硫酸褪黑素（6-SM）水平的关联研究"[5]一文发现ASD患儿的睡眠问题高达87%，且严重程度与褪黑素代谢产物6-SM水平存在关联，褪黑素代谢异常可能是ASD患儿易发生睡眠问题的原因之一。这几种共病研究结果为理解ASD与共病的关系及临床治疗提供了线索。"孤独症谱系障碍幼儿胼胝体纤维结构的2年随访"[6]一文，从神经影像学角度采用磁共振成像研究发现ASD患儿在2~5岁胼胝体的纤维结构仍在不断发育渐趋成熟；但与发育迟缓患儿相比，ASD胼胝体纤维结构的异常随着年龄增加而更加广泛且与核心症状相关，丰富了ASD发病机制的数据。

总之，由于ASD病因的复杂性和临床表现的异质性，ASD未来研究还有很长的道路要走。我国ASD相关研究和临床实践起步晚、队伍力量不足，因此我们应该积极查看国际新知识，将重点放在早期筛查和干预上，探索一些有我国特色、可操作的筛查、干预方法和机制研究。

参考文献（略）