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高级生命支持

5.1 气道与呼吸

对尚有自主呼吸的淹溺者，最好采用带有储氧气囊的非再呼吸型面罩给予10-15L/min高流量吸氧。如果氧疗无效，淹溺者出现意识水平下降或发生心搏骤停，则考虑早期气管插管并给予正压通气。肺顺应性降低需要更高的通气压力，此时声门上气道不如气管插管安全。肺内水肿液可能会从气道内溢出，为暴露喉部需要进行连续吸引。注意淹溺患者的脉搏血氧测量值可能出现虚假数据表现。

由于常常需要较高的通气压力，高级气道与球囊面罩通气相比，在保护气道减少胃返流提高胸外按压比值等方面更具优势，有条件应尽快置入。气管插管与声门上气道相比可以提供更好的气道保护和呼吸管理。在尝试气管插管前应给予充分的预给氧。确认气管插管位置后，调节吸入氧浓度使SpO2维持在94%-99%之间。建议以血气分析结果确认氧合与通气是否足够设置呼吸末正压（PEEP）5-10cmH2O，如果严重缺氧则可能需要15-20cm的PEEP。如需要可进行胃管减压。

5.2 循环与除颤

部分淹溺患者的大动脉搏动极其微弱，此时脉搏检查对于心脏骤停的判断通常不可靠。如有可能，一些监护设备如心电图、呼吸末二氧化碳分压（EtCO2）、超声心动等辅助检查可帮助尽快明确心脏骤停的诊断。处于长时间浸泡的患者，由于水对人体的流体静水压（hydrostatic pressure）中断，大多数淹溺者会出现低血容量。此时需要快速开放静脉通道静脉输液纠正低血容量。如果转运时间较长，则应在院外阶段就开始执行。淹溺患者心搏骤停后的心律通常是心室静止或无脉性电活动（PEA）。发生心室纤维性颤动很少报道。但如果既往有冠心病史、使用过去甲肾上腺素或肾上腺素、或存在严重低体温的患者有可能出现心室纤维颤动。

如果淹溺者处于心脏骤停，遵循高级生命支持标准流程抢救。如果淹溺者低体温，则按照目标体温管理流程进行处理。院前治疗首选外周大静脉（如肘正中、颈外静脉），紧急骨髓腔内注射（IO）可作为替代方法，此时不推荐气管内给药。不管是海水淹溺还是淡水淹溺，如果低血压不能被纠正，均应给予快速的生理盐水补液。无论是海水淹溺还是淡水淹溺，其对人的的电解质的影响很小，通常不需要进行特殊治疗。

无论淹溺患者是否伴有严重的低体温（低于30摄氏度），只要出现室颤就应立即除颤。由于缺氧和低体温的影响，除了有限证据提出可给予对初始标准剂量无反应的患者提高剂量外，目前没有新的证据支持与反对给予淹溺患者高剂量肾上腺素的临床收益。故推荐给予标准剂量的肾上腺素（成人：1mg，IV/IO，儿童及婴儿：0.01mg/kg，IV/IO，每3-5min重复）。对于在治疗过程中长时间处于低温状态的患者，需要警惕药物蓄积的问题。

5.3 复苏后生命支持

肺损伤：淹溺者肺部主要的病理生理进程是肺表面活性物质被冲洗且功能紊乱，导致肺泡塌陷、肺不张和肺内分流。多重的肺损伤机制导致难治性的低氧血症。淹溺患者发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险很高。虽然尚缺乏大样本的随机对照分析，但有证据显示淹溺后早期实施保护性通气可改善ARDS患者的存活率。有报道体外膜肺氧和技术（ECMO）对于难治性心脏骤停、难治性低氧血症和长时间淹没在冰水中患者有一定效果，但是生存率仍然很低。淹溺后肺炎较为常见，预防性使用抗生素并没有显现出临床益处。

无论病情轻重，所有经历过淹溺的病人均应常规到医院观察或治疗。危重患者一旦气管插管成功，应予妥善固定，及时吸引，维持气道通畅。根据临床情况给予保护性通气预防ARDS。放置胃管减压。常规检查胸片、心电图、血气分析等。大多数患者会发生代谢性酸中毒，此时应首先通过改变呼吸参数予以调节。不推荐常规使用碳酸氢钠。如果患者淹没于污水中则考虑预防性使用抗菌素，如果明确有感染则应给予广谱抗生素治疗。

循环系统：大多数淹溺患者的循环会在充分给氧、快速晶体注入，恢复正常体温之后变得稳定。早期发生的心功能障碍可加重肺水肿症状。没有证据支持和反对使用特定的液体、利尿剂或限制入量等疗法的临床效益。

当考虑伴有心功能不全时，液体复苏不能稳定循环时，超声心动结果可指导临床决定如何使用正性肌力药物和缩血管药物。

神经预后：神经预后主要取决于缺氧的时间。淹溺后有报道尝试使用巴比妥类、颅内压监测、类固醇激素等，但都没有被发现可改善患者预后。

早期积极进行评估和治疗神经功能恶化。常规治疗的目标是实现正常的血糖值、动脉血氧饱和度、二氧化碳分压，避免任何情况下增加大脑新陈代谢。处于严重低体温的淹溺病人在早期复苏时往往需要实施积极的复温措施。但自主呼吸和循环恢复后，为了改善神经预后则可能受益于主动性的诱导低温。推荐诱导体温的核心温度保持32℃-36℃之间至少24h。对于伴有脑水肿、抽搐的患者，首选较低温度；而对于伴有严重出血创伤的病人应首选较高温度。推荐检查临床症状、电生理、影像、血液标志物进行积极的神经学评测。淹溺复苏后患者要积极预防和处理系统性炎症反应综合征（SIRS）。

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终止复苏

一些研究显示被水淹没的时间与死亡概率直接相关。5min死亡率为10%，10min为56%，25min为88%，>25min接近100%死亡率。但是也有个别报道证明长时间淹没于冰水或温水中被成功复苏。提示预后有利的因素如下：水温低于10度、女性、3岁以上儿童、开始有效复苏的时间少于10min、快速恢复自主心跳、核心温度低于35度、格拉斯哥评分大于6、瞳孔有反应。但是没有哪个单一指标可以准确预测预后。很多情况下现场做的决定到后来被发现是错误的。

推荐对所有淹溺患者实施尽可能的医疗救治行为。不做复苏应有如尸斑、腐烂、断头、尸僵等明确不可逆的依据。在持续高级生命支持条件下30min内未出现任何生命迹象可考虑终止复苏。医疗人员亦可根据具体情况适当延长复苏时间。不建议进行没有意义的过度救治，这种行为浪费了急救医疗资源，降低城市总体抢救成功率。