胆囊穿孔的危险因素及诊断治疗01
2020年05月23日 【健康号】 赵刚     阅读 8324

胆囊穿孔一般视为是急性胆囊炎最严重的并发症,总体发生率占急性胆囊炎的2%~11%。此数字在老年患者中更高。急性胆囊炎的发生在女性中比男性更为多见,但是根据报道男性比女性更为容易发生胆囊穿孔。外伤、结石性胆囊炎、非结石性胆囊炎均可导致胆囊穿孔。胆囊穿孔的发生与胆囊的解剖结构特点以及胆囊壁的可扩张性相关。由于胆囊穿孔在临床工作中较为少见并且其分型较多,临床症状及体征多变,影像学检查确诊率有限,故有许多患者在手术探查之前难以确定诊断,只能在术中通过直接观察胆囊来确诊。延迟的外科干预行为是高并发症率和病死率的重要原因。如果在即将发生穿孔或胆囊穿孔24 h内实施胆囊切除术,能明显改善预后。所以充分认识胆囊穿孔,提高诊断率是治疗胆囊穿孔的关键。
1、穿孔分型: 
胆囊穿孔可以有一下几种形式: I 型胆囊穿孔或者急性胆囊穿孔造成弥漫性胆汁性腹膜炎;Ⅱ型或亚急性型胆囊穿孔形成胆囊周围脓肿和局限性腹膜炎,多发生在发病后 2 周,此类型最常见;Ⅲ型也可叫做慢性胆囊穿孔,特点是形成胆肠内瘘,常见的是形成胆囊十二指肠、胆囊结肠瘘或胆囊胆总管瘘[4];Ⅰ型和Ⅱ型胆囊穿孔多见于较年轻的患者(<50 岁),Ⅲ型胆囊穿孔见于年长的、有较长胆石疾病病史患者. 根据报道急性胆囊炎并发胆囊穿孔的发生率在 10%左右;在所有胆石病患者中大约 10%的病人为无症状性胆囊炎,这其中的 2%的病人可能存在胆囊穿孔;穿孔患者的死亡率为 12-16%。
2、病理生理特点和病因:
胆囊是个盲袋,血供来自胆囊动脉,这一点胆囊与阑尾极为相似,所以胆囊胆囊出现梗阻(通常由于结石),胆汁排出困难胆汁淤积同时胆囊内胆汁存在细菌,更容易碎胆囊壁造成损伤,另外胆囊壁分泌功能会使胆囊进一步膨胀,紧随发生的是腔内压力增加淋巴及静脉回流受阻,血管损伤导致胆囊壁的坏死,最终导致胆囊穿孔。由于胆囊底部位于胆囊解剖位置的最末端并且胆囊动脉和阑尾动脉一样,为终末动脉,所以胆囊底部的血供最少,因此胆囊底部是最易穿孔的部位。胆囊底部极少被网膜覆盖,因此,胆囊底部穿孔经常会导致胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎;非底部发生的穿孔经常被网膜或者内脏覆盖,此时症状局限于右侧季肋部。
近一半的胆囊穿孔发生于胆囊炎的首次发作,有学者认为胆囊壁的纤维化是影响大囊穿孔的一项重要因素。从胆囊自身的因素分析胆囊穿孔的原因大致有以下几方面:胆囊内压力升高的速度、胆囊壁的厚度、纤维化的程度、胆囊自身的可膨胀性、胆囊内部结石的机械性压迫,周围组织和胆囊壁粘连等。胆囊结石、胆囊癌、胆囊腺肌症均可导致胆囊壁的可膨胀性降低。
胆囊穿孔的原因除外伤直接造成穿孔,多数与胆囊的炎症有关,胆囊炎也可分为结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎,后两者也是导致胆囊穿孔发生重要的直接原因。有报道称胃癌术后接受化疗、鼻咽癌患者化疗和放疗以及口服抗凝剂继发胆囊穿孔。另外放疗、化疗以及抗凝药物的使用也可以导致胆囊壁的坏疽穿孔。

本文选自:杜青,41 例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。

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赵刚
主任医师
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肝胆外科、胆石病、胆囊息肉的外科治疗,专长保胆治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉)手术;... 更多
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