余海云  李文萍   王颀   张秀   连臻强   许娟广东省妇幼保健院乳腺病防治中心王颀

自上世纪六十年代，欧美国家开展乳腺癌筛查，使50岁以上乳腺癌患者的死亡率下降了25%-35%[1]。与欧美国家相比，我国乳腺癌发病率以每年2.6%的速率递增，威胁我国妇女的健康。但我国乳腺癌筛查尚缺乏大宗群体筛查评估，也缺乏群体连续性筛查的评估。我院自2006年开展基于超声检查的群体连续性乳腺癌筛查，现将评估结果报告如下。

1资料与方法

1.1入组人群

 2006年-2011年在我院体检中心进行乳腺癌筛查人数为10767名，其中8753名妇女连续6年在我院体检中心进行基于超声的乳腺癌筛查，其平均年龄为(43.37±10.00)(30~78岁)，均为城市户口。

1.2筛查模式

由我院乳腺病中心具有超声资质的乳腺临床医生负责体检中心的乳腺癌筛查工作，采用基于超声检查的乳腺癌筛查模式：临床触诊+超声检查，采用超声乳腺影像报告数据系统评估分级(The Breast Imaging Reporting And Data System ,BI-RADS分级)[2]诊断，对于<40岁女性，乳腺超声检查（breastultrasonography，BUS）评估为0、3级者每三个月密切随访，有乳头溢液者行乳管镜补充检查；对于≥40岁女性，BUS评估为0、3级者，行乳腺钼钯补充检查，采用影像BI-RADS分级诊断，有乳头溢液者行乳管镜补充检查。BI-RADS分级1、2级者，每年常规参加筛查；BI-RADS分级4、5级者，参加活检，部分0级、3级者经综合评估后也可活检。（见图1[4]）

图1 基于超声的乳腺癌筛查模式

1.3筛查费用

按国家规定群体乳腺癌筛查标准为79元/人次，包括临床触诊、乳腺超声、筛查总人数中约5%的乳腺X线费用，不包括乳管镜、活检及宣教、组织等费用。

1.4 筛查评价指标

   1)：乳腺癌发病率变化；2）：补充检查率及超声乳腺癌发现率；3）：早期乳腺癌比例；4）：乳腺超声检查的特异性及敏感性；5）：卫生经济学评估：①每筛查出一例乳腺癌所需费用；②每检出一例早期乳腺癌可节约的治疗费用。

2.结果

2.1乳腺癌发病率

2006-2011年乳腺癌发病率分别为（1/10万）：45.70、57.14、68.60、91.53、103.07、45.86，6年共检出乳腺癌36例，累计发病率为411.29/10万。各年发病率略高于全国城市乳腺癌平均发病率（49.17/10万）[5]，且前5年呈逐年上升趋势，高于全国平均发病率。按各年龄组分层分析，30-39岁组乳腺癌发病率为19.14/10万，40-49岁组乳腺癌发病率72.29/10万，50-59岁组乳腺癌发病率为113.45/10万，≥60岁组乳腺癌发病率为107.92/10万，50岁以上年龄组乳腺癌发病率高于全国平均发病率。（见图2、图3）。

图2   2006-2011年乳腺癌发病率变化趋势

图3  各年龄组别乳腺癌发病率

*全国城市妇女乳腺癌发病率摘自参考文献[5]。

2.2 钼钯补充检查率及超声乳腺癌检出率

 各年建议乳腺钼钯(Mammography,MG)率分别为5.94%、5.15%、7.36%、9.39%、10.23%、11.09%，实际MG率仅为2.26%、2.67%、3.31%、4.12%、4.67%、4.15%，远低于建议MG率。（见表1）。

表1 各年乳腺建议补充MG率及实际MG率

年份

筛查人数

建议MG人数

建议MG率%

实际MG率%

确诊癌人数（1/10万）

06年

8753.00

520.00

5.94%

3.26%

4(45.70)

07年

8751.00

451.00

5.15%

3.67%

5(57.14)

08年

8746.00

644.00

7.36%

4.31%

6(68.60)

09年

8740.00

822.00

9.40%

4.13%

8(91.53)

10年

8732.00

895.00

10.25%

5.15%

9(103.07)

11年

8723.00

970.00

11.12%

5.78%

4(45.86)

     超声检查发现乳腺癌28例，检出比例为77.78%，经补充乳腺MG及FDS后，检出乳腺癌7例，检出比例提高到97.22%。30-39岁组发现间期癌1例，初次筛查BI-RADS 2 级，建议3-6个月随访，半年后复查升级为BI-RADS 3 级，予补充MG检查BI-RADS 4 级，经活检确诊为乳腺癌（见表2）。

表2 超声及补充检查后的乳腺癌发现率

年龄分组

乳腺癌检出率

BUS检出

补充MG后

再补充FDS后

确诊癌数

30-39岁

33.33%（1 例）

33.33%（1 例）

66.70%（2 例）

3.00

40-49岁

73.33%（11例）

93.33%（14例）

100.00%（15例）

15.00

50-59岁

84.62%（11例）

92.31%（12例）

100.00%（13例）

13.00

≥60岁

80.00%（4 例）

100.00%（5 例）

100.00%（5 例）

5.00

合计

77.78%（28例）

88.89%（32例）

  97.22%（35例）

36.00

2.3乳腺癌分期构成比

6年共检出乳腺癌36例，其中0期（DCIS） 4例（11.11%），以乳头血性溢液为表现3例，钙化为表现1例；I期乳腺癌17例（47.22%）,II期乳腺癌13例（36.11%），III期乳腺癌2例（5.56%），早期乳腺癌21例（58.33%）。各年早期乳腺癌比例逐年上升，中晚期乳腺癌比例逐年下降（见图4）。

图4各年乳腺癌分期构成趋势图

2.4乳腺超声检查的特异性及敏感性

BI-RADS 0 级发现乳腺癌5例，BI-RADS 1级未发现乳腺癌，BI-RADS 2 级发现1 例乳腺癌，为间期癌，BI-RADS 3 级发现乳腺癌5例，BI-RADS 4 级发现乳腺癌13例，BI-RADS 5 级发现乳腺癌12例。基于超声检查的乳腺癌筛查模式的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值及假阴性率分别为69.44、89.59%、98.68%、5.08%、99.97%及2.78%。

2.5乳腺癌筛查卫生经济学评估

2.5.1每筛查出一例乳腺癌费用

   各年龄组每检出一例乳腺癌的费用按国家规定标准为79元（RMB）/人次（见表4）。按卫生经济学效益比，50岁以上妇女每检出1例乳腺癌所需费用约为6-7万元，明显优于其他年龄组。

表4   各年龄分组乳腺癌卫生经济效益比

年龄分组

30～39

40～49

50～59

≥60

合计（人次）

 15675.00

 20751.00

11459.00

 4633.00

乳腺癌确诊人数

     3.00

    15.00

   13.00

    5.00

乳腺癌发病率（1/10万）

    19.14

   72.29

  113.45

  107.92

NNI *

  5225.00

 1383.40

  881.46

  926.60

检出1例乳腺癌费用

41.28万

10.93万

6.96万

 7.32万

注：* NNI（number needed to invite）：检出1例乳腺癌所需接受筛查的妇女人数。

2.5.2  各期乳腺癌治疗费用与早期乳腺癌检出的效益

    以我院2012年1月至2012年10月期间乳腺病中心诊治乳腺癌治疗费为例，共诊治乳腺癌155例，其中0期癌12例，I期44例（肿瘤直径1cm以下17例），II期54例，III期41例，IV期4例。乳腺癌不保乳组的平均治疗费用，与0期乳腺癌相比，为IV期的7.7倍，III期的3.9倍，II期的3.1倍，I期的1.9倍，T1a/bN0期与0期相当。早期乳腺癌的平均治疗费用为不保乳组2.788万元，保乳组为4.759万元，每检出一例早期乳腺癌可预防一例患者向后期发展，可节约的治疗费用：不保乳组II期是3.639万元，III期是5.321万元，IV期是13.253万元；若II期与III期和VI期比可节约治疗费用分别1.672万元和9.604万元；保乳组II期是1.678万元。（图5）。

图5 各期乳腺癌患者前半年平均治疗费用

注：IT≤1cm：指肿瘤直径≤1cm的小肿瘤乳腺癌。

    治疗费用=手术费用+化疗费用+放疗费用+材料费+床位费；不包括内分泌及Hecepting 治疗费用。

3. 讨论

基于MG的乳腺癌筛查模式是目前证实唯一有效降低乳腺癌死亡率的筛查模式，西方国家多采用此筛查模式[6]。基于MG的乳腺癌筛查模式可分别降低39-49岁、50-59岁、60-69岁妇女的乳腺癌死亡风险15%、14%、32%；而为了避免1例乳腺癌死亡所需接受筛查的妇女人数（number needed to invite, NNI）分别为1904、1339、337；其所需费用分别为38.1、26.8、7.5(万元)[7]。基于MG的乳腺癌筛查模式并不完全适合我国，我国乳腺癌的发病率逐年持续增加，我们迫切需要探索出一个经济、有效、可行的乳腺癌筛查模式，尽早开展全面普查。

本研究采用基于BUS的乳腺癌筛查模式，其各年乳腺癌发病率分别为45.70、57.14、68.60、91.53、103.07、45.86（1/10万），前5年乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，明显高于全国乳腺癌的平均检出率[11]，具有较好的稳定性；发病率在第6年出现下降，但是否在筛查5年后出现下降趋势还有待在以后的随访中进一步验证。在早期诊断方面，6年共发现乳腺癌36例，其中0期（DCIS） 4例（11.76%），I期乳腺癌17例（47.22%）,II期乳腺癌13例（36.11%），III期乳腺癌2例（5.56%），早期乳腺癌21例（58.33%）。徐光炜[12]等对中国10万妇女进行乳腺癌筛查，其个人筛查乳腺癌检出率为9.23（‰）,早期乳腺癌比例为31.11%。本项目连续性筛查检出率为4.11（‰），总的检出率较其略低，但早期乳腺癌比例明显升高，晚期乳腺癌比例较其下降。连续性筛查较单次筛查能发现更多的早期乳腺癌。早期乳腺癌检出比例的上升，在临床实践中有更重要意义。

超声检查发现乳腺癌28例（77.89%），经补充MG后发现乳腺癌4例，检出比例上升到88.89%，补充乳管镜检查后再发现乳腺癌3例，检出比例提高到97.22%，且发现间期癌1例（2.78%），经随访半年后确诊。单纯基于超声的乳腺癌筛查模式，尚不足以发现所有的乳腺癌，必要时需增加钼钯或乳管镜等补充检查。

基于MG的筛查模式显示，在50岁以上妇女中具有较好的卫生经济效益比，但也导致了许多该年龄段妇女过度的MG检查[14]。本研究结果显示，基于超声的筛查模式，在40-49岁、50-59岁、60岁以上妇女中的NNI值分别为1383、881、926，每筛查一例乳腺癌所需要的费用分别为10.93、6.96、7.32（万元），远低于欧美国家 [6]。且由于超声检查费用低、安全、简便、无辐射等特点，受检人群的依从性更好。

根据本乳腺中心资料，0-IV期乳腺癌前半年平均辅助治疗费用分别为：2.33、2.95（IT1a/Bn0）、4.66、6.74、8.11、16.04（万元）。根据NCCN指南，肿瘤直径小于1cm的LuminalA 型I期乳腺癌患者仅需要内分泌治疗，其治疗费用与导管内癌相当，而肿瘤直径大于1cm的I期乳腺癌患者，治疗费用约是它的2倍。发现越多早期乳腺癌，越有临床意义及经济效益。但在筛查中早期乳腺癌比例究竟要达多少才有较好的卫生经济效益比？以40-49岁年龄组计算，每检出一例乳腺癌需花费10.93万元，即在这组妇女中，早期癌比例100%也不能达到节约费用的目的，只能达到提高患者预后的目的。若以50-59岁年龄计算，每检出一例乳腺癌需花费6.96万元，以检出早期乳腺癌比例100%计算，比发展到II期节约3.639万元，III期5.321万元，IV期13.253万元，以预防发展至III、VI期，本年龄组筛查还有一定的卫生经济效益可比；若每二年筛查一次，检出一例乳腺癌筛查费用3.48万元，筛查出13例乳腺癌需45.24万元，以筛查出早期乳腺癌比例60%，II期30%计，按不筛查乳腺癌I、II、III、VI期比例15%、25%、40%、20%计，在8例早期乳腺癌中应有7例通过筛查预防向II期（2例）、III（4例）和VI期（1例）发展，则节约治疗费用分别为7.278、21.284和13.253万元， 在II期4例中应有1例通过筛查预防向III或VI期发展，节约治疗费用5.321或13.253万元，可估算出通过筛查节约的治疗费用共计47.136万元或55.068万元，而且通过筛查出的早期乳腺癌患者预后好，生活质量高。所以，50岁以上妇女，每二年一次的基于超声检查的乳腺癌筛查具有较好的卫生经济效益比。

通过近年来基于超声的乳腺癌筛查模式的持续性实践，我们认为此筛查模式易于在基层医院推广，实际操作中筛查对象的依从性较好，容易普及，并且在乳腺癌的检出率、早期诊断和卫生经济效益比方面都取得了一定的成效。与基于X线的筛查模式相比，效果相当，但卫生经济效益比更好，不失为一种符合我国国情的可选择的乳腺癌筛查模式。