腹壁子宫内膜异位症

患者，女，36岁，主因剖宫产术后5年，腹痛伴腹壁包块3年入院。患者既往月经尚规则，7/23-28天，量中，痛经（—）。5年前患者因足月臀位于当地医院行剖宫产术，手术过程顺利，术后恢复好。3年前出现腹壁伤口处周期性疼痛，于经期出现，经后缓解。自扪及切口处包块直径约2cm，近3年包块逐渐增大至3cm。为进一步诊治于2009年5月16日入院。发病以来精神、食欲可，二便正常，体重无明显变化。北京协和医院妇科刘海元

既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认乙肝、结核等传染病史；否认外伤输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：长期居住在原籍，否认放射线毒物接触史，无烟酒嗜好，否认长期用药史。

月经婚育史：月经史同前，G1P1，2004年剖宫产一活婴，爱人孩子体健。

家族史：否认肿瘤或家族遗传病史。

入院体检：生命体征平稳。心肺听诊无异常。耻骨联合上2横指可见横切口长约13cm，愈合好，切口左侧瘢痕皮下可及直径3cm质硬结节，边界不规则，轻压痛。妇科检查：外阴阴道无异常，宫颈光滑，子宫前位，常大，质中，无压痛，双附件区未触及异常。

辅助检查：腹部超声：子宫5.0*4.2*4.0厘米，肌层回声均匀，内膜光滑，居中，厚0.6厘米，回声均匀，左卵巢2.6*2.0厘米，大小形态正常，内部结构清楚，右卵巢3.4*1.8厘米，大小形态正常，内部结构清楚。盆腔未见游离液性暗区，于左侧下腹部皮下组织可见3.2*3.1*1.1cm低回声块影，边界欠清，内部回声欠均匀。Ca125：16.8miu/ml。

诊断及治疗经过：入院诊断为腹壁子宫内膜异位症，剖宫术后。经术前谈话签字后，行硬膜外麻醉下病灶切除术。术中切开左侧下腹壁切口瘢痕后，皮下组织内见深蓝色病灶，直径约3cm，质硬，与周围组织界限不清，向下侵犯腹直肌前鞘。沿病灶周围约1cm完整切除，切除部分腹直肌前鞘，游离周围的腹直肌前鞘后，对合加固缝合。分别缝合皮下及皮肤。手术过程顺利。术后七天拆线出院。术后至今随诊半年无复发。

二、病例分析

剖宫术后腹壁子宫内膜异位症是剖宫术远期并发症之一，主要与手术中子宫内膜碎片污染有关。病灶常需要生长到一定大小才出现临床症状，因此发病具有潜伏期，本例潜伏期为2年。本例病人具有典型的临床表现，包括既往剖宫产手术史，切口触痛结节或包块;随月经出现的周期性胀痛。超声检查可以辅助确定病灶的大小和部位,并能除外腹腔内病变。本病的主要治疗方法为手术切除。由于切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕,药物很难渗透到局部而发挥作用，因此药物治疗往往效果不佳。病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连,手术常需切除部分筋膜或腹膜,应切除病灶周边至少5mm的正常组织,以使切缘干净,防止复发。本例病灶累及腹直肌前筋膜，为达到满意的切除范围，切除部分腹直肌筋膜，在游离了周围筋膜后，加固减张缝合，取得了理想的效果。

三、点评

腹壁子宫内膜异位症绝大多数继发于剖宫产后,少数于阑尾、腹腔镜肌瘤剔除、子宫切除、异位妊娠、羊膜腔穿刺、腹股沟疝修补等术后。足月剖宫产后腹壁子宫内膜异位症发生率为0.03%～0.4%。随着近年来剖宫产率的逐年上升, 腹壁子宫内膜异位症的患者亦有增多趋势。

EM 发生机理有种植、经血倒流、直接蔓延、胚胎期停滞、化生、淋巴或血管内播散等诸多学说。在剖宫产时,子宫内膜碎片“污染”切口并非少见,而发生内异症并不多见,这与经血逆流常见,而盆腔内异症的发生率却并不高一样,内膜碎片的遗传特质、生物学活性以及局部或全身因素是造成这种差异的主要因素。实验和观察证明,不同时期子宫内膜种植能力不同,其强弱顺序为:月经后> 间歇期> 分泌期> 经前期> 月经期> 妊娠早期> 妊娠晚期。病例对照研究提示月经量过多和饮酒可能为发病高危因素，而多产可能为保护性因素。

典型的腹壁子宫内膜异位症的临床表现为: (1) 腹部手术史,尤其剖宫产和异位妊娠手术史; (2) 切口部位的肿物; (3) 肿物与月经相伴的周期性疼痛或触痛。对于症状不典型的腹壁子宫内膜异位症,术前需要与其他疾病相鉴别,包括切口硬结、切口缝线肉芽组织、切口疝、脓肿、血肿、腹壁肿瘤等。

尽管超声检查的特异性不强,但可用于病灶大小的精准测量和病灶浸润深度及与周围结构关系的评价,尤其是其检查方便、价格低、可重复,建议作为首选检查手段。CT、MRI 也可用于术前评估,辅助定位,但都无特征性表现。另有报道,局部穿刺细胞学检查可辅助术前诊断,并能排除恶性病变。

腹壁子宫内膜异位症患者20-25%出现CA125升高，但因病灶局限,对体内激素和各种因子表达的影响不大,故CA125检测对本病的诊断价值不大。

目前对于腹壁子宫内膜异位症，首选治疗为手术治疗,切除范围为病灶外> 0.5-1 cm。本例病人病灶累及筋膜，但切除筋膜较小，采用减张缝合即可修复伤口。对于浸润深、病灶大、筋膜受累大的病例,为达到病灶外0.5-1cm 的切除范围,通过人工筋膜补片来修复伤口,可达到理想效果。

与其他类型的子宫内膜异位症不同，腹壁子宫内膜异位症病灶对药物的反应较差,药物治疗效果有限,停药易复发，因此不作为首选的治疗方法。仅对于病灶巨大、估计切除困难的病例,术前应用GnRHa治疗使其病灶缩小后尽快手术,以达到切除干净和缩小手术范围、降低手术难度、减少并发症的目的,也不失为一个良好的辅助治疗方法。

腹壁子宫内膜异位症复发率为10%。复发者多为病灶较大、位置较深,不易被切除干净。因此,对这些患者要结合术前B超检查肿物的范围,术中仔细探查, 注意适当扩大手术范围,避免残留和遗漏较小的病灶,以减少日后复发。

参考文献

1.    Marco AP, Antonio CP, Evandro CF, et al. Risk factors for abdominal scar endometriosis after obstetric hysterotomies: a case_control study Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007,86:73-80.

2.    John D H, Kent J D, Eric PA, et al. Abdominal wall endometriosis: a surgeon’s perspective and review of 445 cases. The American Journal of Surgery .2008,196:207–212.

3.Manika S, Kanapathippillai S, Rauf G, et al. Caesarean scar endometriosis. Arch Gynecol Obstet.2009,279:217–219.