上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科，韩丁培

首先科普一个医学概念------“时间窗”

“时间窗”指的是在整个病程中的一段特殊的时间，通常指的是在这一时间段，疾病可以被检查或治疗，而先于这个时间段疾病可能无法诊断或治疗无效，而晚于这个时间段诊断治疗，疾病的预后就很差。

因此，“时间窗”又分为“诊断时间窗”及“治疗时间窗”

举几个例子：

1、在艾滋病（HIV）感染后并不能马上检测出病毒阳性，采用第4代实验室检查的窗口期为13-24天，即在感染后13-24天内检查的阳性率较高。

2、心肌梗死发生后，溶栓治疗的窗口期为6小时，即在6小时内溶栓治疗和支架植入的冠脉再通率相当，一般超过6-12小时就不适合溶栓治疗了。

“时间窗“就像一扇窗户，在特定时间打开，给医生诊断及治疗疾病的机会，而一旦窗户关闭，疾病治疗就会陷入困难重重。

当然“时间窗“有长也有短，以上两个例子针对的都是发病较急的疾病，时间窗也是以小时、天来计算。而肿瘤的生长时间一般较长，在发展到晚期之前的手术治疗窗通常以年来计，见下图。

一、肺小结节，磨玻璃结节发展进程

看过韩医生之前的科普的都知道，绝大多数磨玻璃结节有一发展的时间线，见下图（具体参考韩医生科普《磨玻璃结节如何变成肺癌的？基因在其中作用》），需要注意的是，并不是所有磨玻璃结节都会变成肺癌，有部分结节会长期停留在AAH阶段，需要再次打击才有可能继续发展下去。

二、磨玻璃结节的最佳手术治疗时间窗？

肿瘤的治疗原则是早发现早治疗，因为越早治疗，肿瘤复发转移的几率就越低。对于肺癌来说，在发展到晚期之前都是手术切除的窗口期，但这段时间相对很长，部分患者术后会复发及转移，因此，有必要在此期间找到一个最佳的手术时间窗，既不会过度医疗又可以根治肺癌，使术后复发概率降到最低。

韩医生之前的科普中已经提到，磨玻璃结节各阶段的复发转移几率，见下图（具体请参考韩医生科普《早期肺癌的亚型，乳头状，贴壁样术后会不会复发？》）

从图中可以得出结论，一旦磨玻璃结节发展到浸润性腺癌，术后就有一定几率会发生复发及转移，根据亚型的不同风险也不同。所以对于磨玻璃结节，最好在其发展到浸润性腺癌之前切除，这时候基本都是早早期，术后不用化疗放疗。

三、既然原位癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）不会复发，是不是不需要手术？

癌症的可怕在于会复发转移到全身，这也是良性肿瘤与恶性肿瘤根本的区别。肺癌也是一样，最容易转移至淋巴结，骨及脑部。

曾经有病人问我，既然AIS及MIA不会复发转移，那是不是不用手术？

韩医生回答是：

①有一点必须记住，肿瘤都是在一个线性的进展过程中，原位癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）都会在未来的某个时间点向外更深地浸润，成为浸润性腺癌（IAC），而这个时间以目前的医学水平无法精确预测，有研究表明，这个时间从数月到数年不等，因人而异（当然也有一小部分增长特别快的磨玻璃结节）。

②通过CT影像判断磨玻璃结节处于哪个阶段并不是100%准确，需要依靠外科医生经验。

以上，对于AIS及MIA，似乎更值得讨论的不是要不要手术，而是何时手术，毕竟，没有必要拿自己的健康去和疾病赌博。

三、磨玻璃结节何时需要手术？

①如果判断磨玻璃结节已经到了浸润性腺癌（IAC）阶段：即可手术，不必再随访。

②如果判断磨玻璃结节为肺泡上皮不典型增生（AAH）阶段：良性结节，不需要手术，定期随访，可每年复查一次CT，观察变化。

③如果判断磨玻璃结节为原位癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA）阶段：在其变成IAC之前都可以切除，这个时间窗从从数月到数年不等，需要从各方面（年龄，环境，工作、生育、心理，身体状况等）综合考虑，在此期间需要密切关注结节的变化，这也是为什么磨玻璃结节要定期随访复查的原因。

四、如何判断磨玻璃结节处于哪个阶段？

目前肺结节、磨玻璃结节判断主要依靠高分辨率CT影像。

诚然，通过CT影像判断磨玻璃结节处于哪个阶段并不是100%准确，需要依靠外科医生经验，我们通过临床大量阅片及相关研究，不断致力于提高肺小结节良恶性判断准确率（请参考科普《磨玻璃结节是不是肺癌》、《肺小结节良恶性鉴别》、《磨玻璃结节是什么原因造成的》）。影像学上一般需要结合结节的大小及成分，见下图。

目前认为，肺小结节如果为肺癌，其中实性成分主要为浸润性成分，而磨玻璃成分为贴壁样成分，AIS或MIA主要由贴壁样为主，这也是IAC中贴壁样为主的低复发风险的原因。

①对于实性结节，如果能判断其为恶性，基本都是浸润性的，排除转移后即需手术。不过全实性肺小结节恶性的可能性不到10%，术前需要仔细鉴别，其恶性的影像学特征有：分叶状、短毛刺、厚壁空洞、胸膜凹陷等。

②对于磨玻璃结节，可分为纯磨玻璃结节（pGGN）及混杂磨玻璃结节（mGGN），两者区别为里面是否含有实性成分。

mGGN的恶性几率为63%，因含有实性成分，浸润性可能性较大，一般在排除良性疾病外，建议手术治疗。

pGGN的恶性几率为20%，对于纯磨玻璃结节性质判断一直是一个难点，因为AAH，AIS，MIA甚至IAC（贴壁或腺泡为主型）都可以表现为纯磨玻璃影，而且如果CT质量不佳或者结节较小时，纯磨和混杂磨不易区分。

碰到这种情况，除了结节的大小外，我们还需要引入另一个判断的指标------“体积倍增时间（volume doubling time, VDT)”：也就是结节体积增大一倍需要的时间。结节倍增时间越长，说明肿瘤活性越低；倍增时间越短，说明肿瘤活性更强。根据已有的研究认为，浸润性腺癌的VDT通常为150-200天左右；侵袭性非常高的小细胞肺癌为30天；鳞癌在90天左右；而小于15天或大于2年的通常认为是炎症或良性结节。

要实现精确测量结节的体积就需要用目前的高分辨率CT进行三维重建，利用计算机软件计算结节体积的变化，从而推导出结节倍增需要的时间，因此，至少需要2次以上的复查CT结果，而且时间间隔通常要在3个月以上，这也是为何磨玻璃结节需要随访复查的原因之一。

这样通过结节的大小，成分及倍增时间，这三个维度来综合判断结节的性质，其准确率也会大大提高！

五、磨玻璃结节的如何微创手术治疗？

因此，近几年肺部结节的检出率持续上升，其中很多磨玻璃结节经外科医生诊断为早期肺癌并接受手术治疗。

这部分以磨玻璃结节为主的早期肺癌患者手术后预后很好，复发率几乎为0，长期生存率接近100%

肺癌构成比的变化势必要求我们胸外科医师在治疗理念上也不断学习进步，近年来，已有大量研究证实，对于磨玻璃成分为主的肺小结节可以行肺段切除术，那么什么是肺段切除术，与传统肺癌根治术（需要做肺叶切除术）有什么区别呢？请听韩医生为您讲解。

1、什么是肺段切除术

人一共有5个肺叶（右肺3个，左肺2个），每一个肺叶根据支气管分布可以分为若干个肺段，就像树干及树杈之间的关系，如下图

通常意义上的肺癌根治术，如结节较大或者偏中央型，则需要做肺叶切除，就是切除5个肺叶的其中一个。而对于较小的结节，可以行肺段切除术，肺段切除术避免的切除整个肺叶，有效保证了患者不会损失过多的肺功能。目前单孔胸腔镜手术已经能够非常成熟地完成各个肺段切除术。不过对于肺段切除术治疗肺癌，也有严格的指针：

• 小于2cm；

• 以磨玻璃成分为主；

• 结节增长较慢。

2、什么是联合亚段切除术？

肺结节手术有一个质量控制要求：切缘大于2cm或大于结节直径。

在保证切缘的前提下，做单个肺段切除手术是安全可行的，如上图示例：结节位于肺段2，切除肺段2可以保证切缘2cm以上。

但有部分结节位于两个肺段之间，传统肺段需要切除2个相邻肺段，而联合亚段切除仅切除两个相邻的亚段，保留更多肺功能，是目前肺段手术中技术难度较高的手术。如下图。

3、复杂的联合亚段切除，韩医生如何保证手术质量？

韩医生手术示范联合亚段切除（见图）：

肺段手术精准切除病灶所在肺段，避免了无谓的肺功能牺牲。微创手术不仅是切口减小的“外部微创”，更是减少组织损伤的“内部微创”。单孔胸腔镜+肺段切除术，正是做到了内外都微创的效果。

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韩医生简介：医学博士，擅长肺小结节及纵隔结节良恶性判断，单孔胸腔镜微创治疗肺小结节（肺叶，肺段，联合肺段切除，磁导航支气管镜），瑞金医院肺结节MDT多学科门诊成员，胸腔镜微创肺段手术上海青年医生菁英赛季军，副主编《单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术学》，第一作者发表论文《单孔胸腔镜用于肺癌微创治疗中国专家共识》中英文版；另发表国内外SCI论文十余篇，曾获上海市科技进步二等奖，中华医学科技二等奖。