进展期膀胱癌能否保留膀胱?
2018年11月12日 【健康号】 张崔建     阅读 3809

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(作者:张崔建  北京大学泌尿外科研究所  北大医院泌尿外科)

膀胱癌在男性恶性肿瘤发病率中居于第四位,占恶性肿瘤的6%;女性患者发病率低于男性,约是男性的三分之一。其在恶性肿瘤导致死亡的疾病(肿瘤死因谱)中排第四位,约占4%。膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤,但并非最为致命的泌尿系恶性肿瘤(肾癌第一位)。其中位发病年龄约65岁,往往40岁以下很少发病,但由于中国特殊的国情,40岁以下的膀胱癌患者并非罕见,仅我所(北京大学泌尿外科研究所;北京大学第一医院泌尿外科;国家泌尿男生殖系肿瘤诊疗中心;疑难重症会诊中心)就治疗了大量40岁以下的年轻患者。北京大学第一医院泌尿外科张崔建

膀胱肿瘤绝大部分为尿路上皮癌,也就是原来所说的移行细胞癌。此外,鳞癌约占3%,腺癌占1.4%,小细胞癌占1%,还有一些更为少见的病理类型,本文主要针对尿路上皮癌。

膀胱癌可分为非肌层浸润性(表浅性)和肌层浸润性膀胱癌,肿瘤可进一步发展突破膀胱累及周围组织器官(脂肪,前列腺,子宫,直肠,骨盆等),也可以出现淋巴结和远处脏器的转移。所幸的是70%的膀胱癌在初诊时为非肌层浸润性膀胱癌,这部分患者大多可通过经尿道膀胱肿瘤切除术治疗,是一种微创的治疗方式。而对于肌层侵犯的膀胱癌,当前标准治疗是根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫,需要进行尿流改道,这也是当前治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准。本文所指的进展期膀胱癌针对的是肿瘤累及肌层或更深,但未累及膀胱周围器官,且无证据提示淋巴结及远处转移的患者。

既然对于进展期膀胱癌标准治疗是膀胱全切、尿流改道,那为什么还要考虑保留膀胱的治疗呢?1、膀胱是一个负责储存尿液、排空尿液的器官,任何其他的人体组织器官都无法替代其功能。2、无论是何种尿流改道方式(回肠膀胱、原位膀胱)都会伴有一定的并发症(感染、积水、尿潴留,电解质紊乱、酸碱失衡等)。3、无论各种改道方式都会伴有生活质量的降低(造口护理,定时排尿,抽血检查等),而且人格尊严受到影响,所以只有失去排尿能力的时候,才会怀念能够正常排尿的日子。4、无论采用何种技术手段,根治性膀胱切除术后绝大部分患者都会丧失性功能。5、根治性膀胱切除属于大手术,技术较复杂,术后并发症较多,并非所有患者都能够耐受。正是基于以上不利因素考虑,国际上近期才出现了进展期膀胱癌保留膀胱的治疗。

外科治疗在手术方式上趋于越来越小,最典型的例子是乳腺癌。在初始阶段,乳腺癌除了要切除乳腺外,还要切除胸大肌、胸小肌、区域所有的淋巴结,而现在随着放疗、化疗、靶向治疗的出现和进步,手术范围不断缩小,对于合适的患者保乳手术甚至成为主流。对于一个“面子上”的器官我们尚且努力去保存,那么对于膀胱这样一个功能更加重要的器官我们是不是更不能轻言“放弃”呢?根据文献报道,通过手术、放疗、化疗的综合治疗,以及充分的随访复查策略,对于部分进展期膀胱癌患者可以实现保留膀胱的梦想。通过综合治疗,肿瘤的完全反应率(肿瘤消失无复发征象)为59%-81%,而5年生存率自50%-70%不等,并未明显逊于膀胱全切。而且,在初始采用保留膀胱治疗,而在随访中发现肿瘤复发或进展的患者,再行挽救性膀胱切除,其生存率也并未显著降低。所以,对于经过慎重选择的患者,保留膀胱的治疗是一种合适的治疗策略。

但需要指出,对于进展期膀胱癌患者,根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道仍然是治疗的金标准。采用保留膀胱的治疗,必然要承担出现疾病进展和疾病转移的风险,相应的经济负担也会加重,所以患者要充分知情,综合利弊,自行作出选择。

                                                      张崔建

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